Szczepienie przeciwko wściekliźnie – przewodnik dla pacjentów

Wścieklizna jest jedną z najbardziej niebezpiecznych chorób zakaźnych na świecie, która niemal zawsze kończy się śmiercią pacjenta. Jest to wirusowa choroba odzwierzęca atakująca układ nerwowy, przenoszona najczęściej przez dzikie zwierzęta, ale także przez niezaszczepione zwierzęta domowe. Zakażenie następuje poprzez kontakt z wirusem zawartym w ślinie zakażonego zwierzęcia, najczęściej przez ugryzienie. Wirus po wniknięciu do organizmu przemieszcza się wzdłuż nerwów obwodowych do ośrodkowego układu nerwowego, prowadząc do nieodwracalnych uszkodzeń. W krajach rozwiniętych, dzięki szeroko zakrojonym programom szczepień zwierząt oraz profilaktyce poekspozycyjnej, wścieklizna została niemal całkowicie wyeliminowana. W Polsce od ponad 20 lat nie zanotowano żadnego zgonu z powodu wścieklizny u ludzi, co jest przede wszystkim zasługą systematycznych szczepień zarówno zwierząt domowych, jak i dzikich. Pomimo to, ze względu na śmiertelny charakter choroby oraz występowanie wirusa u dzikich zwierząt, szczepienia ochronne pozostają kluczowym elementem profilaktyki, zwłaszcza dla osób z grup ryzyka oraz po potencjalnej ekspozycji na wirusa.

Czym jest wścieklizna?

Wścieklizna (rabies) to wirusowa choroba zakaźna atakująca układ nerwowy ssaków, w tym ludzi. Wywołuje ją wirus RNA z rodziny Rhabdoviridae, rodzaju Lyssavirus, występujący w siedmiu głównych biotypach, choć większość przypadków u człowieka wywoływana jest przez klasyczny wirus wścieklizny (RABV). Jest to choroba kosmopoliczna, występująca na wszystkich kontynentach z wyjątkiem Antarktydy i niektórych wysp.

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) szacuje, że rocznie na świecie z powodu wścieklizny umiera około 59 000 osób, głównie w krajach rozwijających się Azji i Afryki. Są to przede wszystkim obszary, gdzie dostęp do szczepionek zarówno dla zwierząt, jak i ludzi jest ograniczony.

Wirus wścieklizny charakteryzuje się niezwykłą zjadliwością – po rozwinięciu pełnoobjawowej choroby nie istnieje skuteczna metoda leczenia, a śmiertelność sięga niemal 100%. Jest to jedna z najwyższych śmiertelności wśród znanych chorób zakaźnych. Wirus wykazuje szczególne powinowactwo do tkanki nerwowej, co tłumaczy spektrum objawów neurologicznych towarzyszących zakażeniu.

W Polsce rezerwuarem wirusa są głównie dzikie zwierzęta, takie jak lisy, jenoty, kuny, łasice i nietoperze. Zwierzęta domowe – psy i koty – mogą zostać zakażone poprzez kontakt z dzikim zwierzęciem, dlatego tak ważne jest ich regularne szczepienie przeciwko wściekliźnie. Dzięki programowi doustnych szczepień lisów oraz obowiązkowym szczepieniom psów, liczba przypadków wścieklizny u zwierząt systematycznie maleje.

Objawy wścieklizny

Przebieg wścieklizny u człowieka jest zazwyczaj podzielony na kilka charakterystycznych faz, a pełne rozwinięcie objawów prowadzi nieuchronnie do śmierci. Okres wylęgania choroby jest zmienny i może trwać od kilku dni do nawet roku, choć najczęściej wynosi od 2 do 12 tygodni. Czas ten zależy od wielu czynników, w tym od miejsca ugryzienia (im bliżej głowy, tym okres inkubacji jest krótszy), dawki wirusa oraz wieku i stanu immunologicznego osoby zakażonej.

Faza prodromalna (zwiastunowa)

Pierwsze objawy wścieklizny są niespecyficzne i mogą przypominać infekcję grypopodobną. W tej fazie pacjent może doświadczać:

• Ogólnego złego samopoczucia i zmęczenia
• Bólu i gorączki o niewielkim nasileniu
• Bólu głowy i rozdrażnienia
• Niepokoju i lęku
• Utraty apetytu
• Nudności i wymiotów

Charakterystycznym objawem jest mrowienie, świąd lub ból w miejscu ugryzienia, mimo że rana mogła już dawno się zagoić. Jest to związane z namnażaniem się wirusa w okolicy wejścia do organizmu i jego przemieszczaniem się wzdłuż włókien nerwowych. Faza prodromalna trwa zwykle 2-10 dni.

Faza pobudzenia (szałowa)

W tej fazie pojawiają się klasyczne objawy neurologiczne wścieklizny:

• Nasilony niepokój i pobudzenie psychoruchowe
• Nadwrażliwość na bodźce zewnętrzne (światło, dźwięk, dotyk)
• Wodowstręt (hydrofobia) – skurcze mięśni gardła i przełyku przy próbie picia, co prowadzi do unikania płynów i odwodnienia
• Aerofobia – lęk przed powiewem powietrza
• Ślinotok – zwiększone wydzielanie śliny, której pacjent nie może przełknąć
• Drgawki i napady szału
• Omamy wzrokowe i słuchowe
• Zaburzenia świadomości

Wodowstręt jest najbardziej charakterystycznym objawem wścieklizny. Pacjent na sam widok wody doświadcza bolesnych skurczów mięśni gardła i przełyku, co uniemożliwia wypicie nawet małej ilości płynu.

Faza porażenna (paralityczna)

Ta ostatnia faza choroby charakteryzuje się postępującym porażeniem mięśni. Występują:

• Porażenie wiotkie zaczynające się od kończyn dolnych i postępujące ku górze
• Zatrzymanie moczu
• Zaburzenia oddychania
• Zaburzenia rytmu serca
• Śpiączka

Śmierć następuje zwykle w ciągu 7-14 dni od wystąpienia pierwszych objawów, najczęściej z powodu niewydolności oddechowej lub zatrzymania krążenia.

Warto zaznaczyć, że u niektórych pacjentów choroba przebiega bez fazy pobudzenia, od razu przechodząc w fazę porażenną. Taka forma, nazywana wścieklizną porażenną lub cichą, jest trudniejsza do rozpoznania, ponieważ brakuje charakterystycznych objawów takich jak wodowstręt.

Jak dochodzi do zakażenia wścieklizną?

Zakażenie wirusem wścieklizny następuje najczęściej poprzez bezpośredni kontakt ze śliną zakażonego zwierzęcia. Główną drogą transmisji są:

Ugryzienia przez zakażone zwierzę – jest to najczęstsza i najbardziej niebezpieczna droga zakażenia. Podczas ugryzienia wirus ze śliny zwierzęcia przedostaje się bezpośrednio do tkanek ofiary.

Zadrapania – jeśli zwierzę najpierw liże swoje łapy, a następnie zadrapie człowieka, może dojść do przeniesienia wirusa.

Kontakt śliny z uszkodzoną skórą lub błonami śluzowymi – nawet bez ugryzienia istnieje ryzyko zakażenia, jeśli ślina zakażonego zwierzęcia dostanie się na skaleczenia, otarcia lub błony śluzowe oczu, nosa czy jamy ustnej.

Inhalacja aerozolu zawierającego wirusa – ta droga zakażenia jest bardzo rzadka i dotyczy głównie osób przebywających w jaskiniach zamieszkiwanych przez duże kolonie nietoperzy lub pracowników laboratoriów.

Wścieklizna nie przenosi się między ludźmi poprzez codzienny kontakt. Teoretycznie możliwe jest zakażenie przez przeszczep rogówki lub innych tkanek pochodzących od zmarłej osoby zakażonej wirusem wścieklizny, jednak takie przypadki są skrajnie rzadkie.

Warto podkreślić, że nie wszystkie ugryzienia czy kontakty ze zwierzętami prowadzą do zakażenia wścieklizną. Ryzyko zależy od wielu czynników, takich jak:

• Rodzaj zwierzęcia – największe ryzyko stwarzają dzikie zwierzęta mięsożerne i nietoperze, następnie niezaszczepione zwierzęta domowe
• Zachowanie zwierzęcia – zwierzęta wykazujące nietypowe zachowanie, agresję lub objawy neurologiczne stanowią większe zagrożenie
• Lokalizacja geograficzna – w niektórych regionach świata wścieklizna jest endemiczna i występuje częściej
• Charakter rany – głębokie, poszarpane rany w okolicach bogatych w unerwienie (twarz, szyja, kończyny) zwiększają ryzyko zakażenia
• Status szczepienia zwierzęcia – prawidłowo zaszczepione zwierzęta domowe stanowią minimalne ryzyko

Po ugryzieniu przez potencjalnie zakażone zwierzę, wirus wścieklizny nie od razu powoduje objawy choroby. Najpierw namnaża się w miejscu wniknięcia, a następnie wędruje wzdłuż nerwów obwodowych do ośrodkowego układu nerwowego z prędkością 12-100 mm na dobę. Po dotarciu do mózgu rozprzestrzenia się na inne tkanki, w tym gruczoły ślinowe, co umożliwia jego dalszą transmisję.

Profilaktyka i postępowanie po ekspozycji

Ze względu na niemal 100% śmiertelność rozwiniętej wścieklizny, kluczowe znaczenie ma profilaktyka oraz szybkie działanie po potencjalnej ekspozycji. Postępowanie poekspozycyjne obejmuje:

Natychmiastowe działania po ugryzieniu

Pierwszą i niezwykle ważną czynnością po ugryzieniu przez zwierzę jest dokładne przemycie rany wodą z mydłem lub detergentem przez co najmniej 15 minut. Takie działanie znacząco zmniejsza ilość wirusa w ranie i może uratować życie. Po przemyciu rany należy zdezynfekować ją środkiem o działaniu wirusobójczym, takim jak jodyna, alkohol etylowy (70%) lub czwartorzędowe związki amoniowe.

Nie należy od razu zaszywać ran po ugryzieniu, gdyż może to sprzyjać szerzeniu się zakażenia. Jeśli zszycie jest niezbędne, powinno być wykonane luźno, po właściwym oczyszczeniu i infiltracji rany immunoglobuliną przeciwko wściekliźnie.

Szczepienie poekspozycyjne

Szczepienie poekspozycyjne jest kluczowym elementem zapobiegania rozwojowi wścieklizny. Decyzja o rozpoczęciu szczepień zależy od oceny ryzyka zakażenia i powinna być podjęta jak najszybciej po ekspozycji. Według wytycznych WHO, szczepienie poekspozycyjne powinno być rozpoczęte w ciągu 24 godzin od kontaktu z potencjalnie zakażonym zwierzęciem, jednak może być skuteczne nawet jeśli zostanie rozpoczęte później, przed wystąpieniem objawów choroby.

Schemat szczepienia poekspozycyjnego dla osób wcześniej niezaszczepionych obejmuje:

• 5 dawek szczepionki podawanych w dniach 0, 3, 7, 14 i 28 po ekspozycji
• W przypadku ran o wysokim ryzyku (głębokie, mnogie, zlokalizowane na twarzy, szyi, dłoniach) dodatkowo podaje się immunoglobulinę przeciwko wściekliźnie (RIG) razem z pierwszą dawką szczepionki

Osoby wcześniej zaszczepione przeciwko wściekliźnie wymagają tylko 2 dawek przypominających w dniach 0 i 3, bez konieczności podawania immunoglobuliny.

Immunoglobulina przeciwko wściekliźnie zapewnia natychmiastową bierną ochronę, neutralizując wirusa w miejscu wniknięcia, zanim organizm zdąży wytworzyć własne przeciwciała w odpowiedzi na szczepionkę. Dawka immunoglobuliny wynosi 20 IU/kg masy ciała dla immunoglobuliny ludzkiej lub 40 IU/kg dla immunoglobuliny końskiej. Jak największą część dawki należy podać bezpośrednio w okolicę rany i wokół niej, a resztę domięśniowo w miejsce odległe od miejsca podania szczepionki.

Szczepienie profilaktyczne przeciwko wściekliźnie

Szczepienie profilaktyczne zalecane jest osobom z grup zwiększonego ryzyka oraz podróżującym do regionów endemicznych dla wścieklizny. Szczepienia przedekspozycyjne nie eliminują potrzeby szczepień poekspozycyjnych, ale znacznie upraszczają schemat postępowania po ekspozycji.

Kto powinien rozważyć szczepienie profilaktyczne?

Szczepienia przedekspozycyjne zalecane są następującym grupom:

• Weterynarze i studenci weterynarii
• Leśnicy, myśliwi i pracownicy służb leśnych
• Pracownicy laboratoriów mających kontakt z wirusem wścieklizny
• Pracownicy schronisk dla zwierząt
• Pracownicy ogrodów zoologicznych
• Grotołazi (ze względu na możliwy kontakt z nietoperzami)
• Osoby podróżujące do regionów o wysokim ryzyku wścieklizny, zwłaszcza jeśli podróż trwa dłużej niż miesiąc, obejmuje obszary wiejskie lub aktywności zwiększające ryzyko kontaktu ze zwierzętami
• Osoby przebywające na terenach o ograniczonym dostępie do opieki medycznej

Schemat szczepienia profilaktycznego

Standardowy schemat szczepienia przedekspozycyjnego obejmuje 3 dawki szczepionki:

1. Pierwsza dawka – dzień 0
2. Druga dawka – dzień 7
3. Trzecia dawka – dzień 21 lub 28

Po 12 miesiącach od ukończenia podstawowego cyklu szczepień zaleca się podanie dawki uzupełniającej, a następnie dawki przypominające co 5 lat dla osób z grup stałego ryzyka.

Rodzaje szczepionek przeciwko wściekliźnie

Współcześnie stosowane szczepionki przeciwko wściekliźnie dla ludzi to preparaty inaktywowane, zawierające zabite wirusy, które nie mogą wywołać choroby, ale skutecznie stymulują układ odpornościowy do wytworzenia przeciwciał. Dawniej stosowane szczepionki produkowane na tkance nerwowej zostały wycofane ze względu na ryzyko poważnych działań niepożądanych.

Obecnie dostępne są dwa główne rodzaje szczepionek przeciwko wściekliźnie:

Verorab

Verorab to inaktywowana szczepionka zawierająca szczep wirusa wścieklizny WISTAR Rabies PM/WI 38 1503-3M namnażany na komórkach linii Vero. Jest podawana domięśniowo w dawce 0,5 ml. U dorosłych i dzieci powyżej 2. roku życia szczepionkę podaje się w mięsień naramienny, a u młodszych dzieci w przednio-boczną część uda.

Rabipur

Rabipur to również inaktywowana szczepionka przeciwko wściekliźnie, zawierająca szczep wirusa Flury LEP namnażany na pierwotnych komórkach fibroblastów kurzych zarodków. Podobnie jak Verorab, podawana jest domięśniowo w dawce 0,5 ml.

Obie szczepionki są wysoko oczyszczone i bezpieczne. Różnią się szczepem wirusa i podłożem hodowlanym, ale ich skuteczność i profil bezpieczeństwa są porównywalne. Wybór konkretnego preparatu zwykle zależy od jego dostępności w danym kraju lub placówce medycznej.

Działania niepożądane po szczepieniu przeciwko wściekliźnie

Współczesne szczepionki przeciwko wściekliźnie są dobrze tolerowane, a poważne działania niepożądane występują rzadko. Najczęstsze reakcje poszczepienne obejmują:

Reakcje miejscowe

• Zaczerwienienie, obrzęk i ból w miejscu wstrzyknięcia
• Świąd w miejscu podania
• Rzadziej: stwardnienie, siniaki

Reakcje miejscowe są zazwyczaj łagodne i ustępują samoistnie w ciągu kilku dni.

Reakcje ogólnoustrojowe

• Ból głowy
• Zawroty głowy
• Zmęczenie
• Osłabienie
• Gorączka o niewielkim nasileniu
• Nudności i wymioty
• Bóle mięśniowe i stawowe
• Łagodne powiększenie węzłów chłonnych

Ciężkie reakcje alergiczne, takie jak anafilaksja, są niezwykle rzadkie, podobnie jak poważne neurologiczne działania niepożądane. Należy jednak pamiętać, że korzyści ze szczepienia przeciwko wściekliźnie, zwłaszcza po ekspozycji, zdecydowanie przewyższają potencjalne ryzyko działań niepożądanych.

W przypadku wystąpienia niepokojących objawów po szczepieniu, takich jak wysoka gorączka, silne bóle głowy, duszność czy wysypka, należy natychmiast skontaktować się z lekarzem.

Skuteczność szczepień przeciwko wściekliźnie

Prawidłowo przeprowadzone szczepienie poekspozycyjne, rozpoczęte odpowiednio wcześnie i obejmujące pełen cykl dawek, jest niemal 100% skuteczne w zapobieganiu rozwojowi wścieklizny. Jest to jeden z największych sukcesów współczesnej medycyny, biorąc pod uwagę niemal absolutną śmiertelność tej choroby.

Szczepienia przedekspozycyjne zapewniają długotrwałą ochronę, choć nie eliminują potrzeby szczepień po ekspozycji – upraszczają jednak schemat postępowania poekspozycyjnego i dają dodatkowy margines bezpieczeństwa w przypadku opóźnień w dostępie do opieki medycznej.

Skuteczność szczepień przeciwko wściekliźnie zależy od kilku czynników:

• Czasu, jaki upłynął od ekspozycji do rozpoczęcia szczepień – im wcześniej, tym lepiej
• Prawidłowego oczyszczenia rany
• Podania immunoglobuliny w przypadkach wysokiego ryzyka
• Przestrzegania zalecanego schematu dawkowania
• Indywidualnej odpowiedzi immunologicznej pacjenta