Świnka (nagminne zapalenie przyusznic) – objawy, powikłania i szczepienia

Świnka, medycznie określana jako nagminne zapalenie ślinianek przyusznych, to wirusowa choroba zakaźna, która przed wprowadzeniem powszechnych szczepień stanowiła jedną z najczęstszych infekcji wieku dziecięcego. Charakteryzuje się obrzękiem ślinianek, głównie przyusznych, gorączką oraz ogólnym złym samopoczuciem. Choć zazwyczaj przebiega łagodnie, może prowadzić do poważnych powikłań, szczególnie u starszych dzieci i dorosłych. W Polsce dzięki wprowadzeniu obowiązkowych szczepień w 2004 roku zapadalność na świnkę spadła dramatycznie, z 350-500 przypadków na 100 000 osób w latach epidemicznych do mniej niż 7 przypadków na 100 000 obecnie. Mimo to, choroba wciąż występuje, głównie wśród osób nieszczepionych lub z obniżoną odpornością poszczepienną, co podkreśla znaczenie kontynuacji programów szczepień i świadomości na temat tej choroby.

Czym jest świnka?

Świnka to choroba wywoływana przez paramyksowirus z rodzaju Rubulavirus, należący do rodziny Paramyxoviridae. Wirus ten atakuje przede wszystkim ślinianki przyuszne, powodując ich zapalenie i obrzęk, choć może również rozprzestrzeniać się do innych narządów i układów organizmu.

Człowiek jest jedynym znanym naturalnym żywicielem wirusa świnki. Choć w niektórych krajach wyizolowano podobne wirusy u nietoperzy, nie potwierdzono dotychczas przypadków transmisji z tych zwierząt na ludzi. Teoretycznie inne ssaki mogą zostać zakażone wirusem świnki w warunkach laboratoryjnych, ale nie odgrywają istotnej roli w naturalnym rozprzestrzenianiu się choroby.

Wirus świnki ma strukturę charakterystyczną dla paramyksowirusów – jednoniciowy RNA otoczony błoną lipidową pochodzącą z komórki gospodarza. Mimo że istnieją różne genotypy wirusa świnki (oznaczane literami od A do N, z wyłączeniem E i M), uważa się, że tworzy on tylko jeden serotyp, co oznacza, że odporność nabyta w wyniku zakażenia jednym szczepem generalnie chroni przed zakażeniem innymi szczepami.

Epidemiologia świnki

Przed wprowadzeniem powszechnych szczepień świnka była jedną z najczęstszych chorób zakaźnych wieku dziecięcego, a jej epidemie pojawiały się cyklicznie co 2-3 lata. W Polsce w latach epidemicznych zapadalność wynosiła nawet 350-500 przypadków na 100 000 osób. Najczęściej chorowały dzieci do 14 roku życia.

Wprowadzenie obowiązkowych szczepień przeciwko śwince w ramach skojarzonej szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) w 2004 roku diametralnie zmieniło sytuację epidemiologiczną w Polsce. Obecnie zapadalność na świnkę spadła do poniżej 7 przypadków na 100 000 osób. W latach 2019-2023 zgłoszono odpowiednio: 1338, 582, 484, 922 i 969 przypadków, a zapadalność wyniosła: 3,5/100 000; 1,5/100 000; 1,3/100 000; 2,4/100 000 i 2,57/100 000.

Warto jednak zauważyć, że mimo powszechnych szczepień, w wielu krajach odnotowuje się ogniska zachorowań na świnkę, nawet wśród osób zaszczepionych. Może to wynikać z kilku czynników:

1. Zmniejszająca się z czasem odporność poszczepienna
2. Różnice między genotypami wirusa szczepionkowego i krążącego w populacji
3. Skupiska ludzi (np. uczelnie, szkoły, miejsca pracy) umożliwiające szybkie rozprzestrzenianie się wirusa
4. Niecałkowite pokrycie populacji szczepieniami

Wirus świnki nadal krąży w populacji na całym świecie, mimo długotrwałej odporności nabytej w wyniku zakażenia lub szczepienia. W niektórych krajach, gdzie wdrożono programy szczepień, obserwuje się przesunięcie wieku zachorowań z dzieci na nastolatków i młodych dorosłych, u których choroba często przebiega ciężej i częściej prowadzi do powikłań.

Jak przenosi się wirus świnki?

Wirus świnki jest wysoce zakaźny i przenosi się przede wszystkim:

• Drogą kropelkową – poprzez kontakt z wydzieliną z górnych dróg oddechowych zakażonych osób (zarówno chorych objawowo, jak i zakażonych bezobjawowo)
• Poprzez bezpośredni kontakt z chorą osobą
• Poprzez kontakt z przedmiotami zanieczyszczonymi śliną lub wydzieliną z dróg oddechowych osoby zakażonej

Zakaźność wirusa świnki jest największa w okresie od 2 dni przed wystąpieniem objawów do 5 dni po ich pojawieniu się, choć wirus może być wykrywany w ślinie nawet do 9 dni od początku choroby.

Okres wylęgania świnki wynosi zazwyczaj 12-25 dni (średnio 16-18 dni), co oznacza, że objawy pojawiają się około 2-3 tygodnie po zakażeniu. W tym czasie wirus namnaża się najpierw w górnych drogach oddechowych, a następnie przedostaje się do krwi i rozprzestrzenia po organizmie, z preferencją do tkanki ślinianek przyusznych.

Objawy świnki

Objawy świnki mogą się różnić w zależności od wieku pacjenta i przebiegu infekcji. U 20-40% nieszczepionych dzieci zakażenie wirusem świnki przebiega bezobjawowo, natomiast u pozostałych osób choroba manifestuje się w różny sposób.

Charakterystyczne objawy świnki to:

• Jednostronny lub obustronny obrzęk ślinianek przyusznych (zlokalizowanych na wysokości uszu i żuchwy)
• Ból i tkliwość obrzękniętych ślinianek
• Gorączka (zwykle niezbyt wysoka, 38-39°C)
• Bóle głowy
• Osłabienie i złe samopoczucie
• Bóle mięśniowe
• Utrata apetytu
• Trudności w połykaniu lub żuciu
• Suchość w ustach

Przed pojawieniem się charakterystycznego obrzęku ślinianek przyusznych mogą wystąpić objawy prodromalne, takie jak niska gorączka, ból mięśni, brak apetytu, ogólne złe samopoczucie i ból głowy. Te niespecyficzne objawy mogą poprzedzać zapalenie ślinianek nawet o kilka dni.

Obrzęk ślinianek przyusznych może być symetryczny lub asymetryczny, rozpoczynając się zazwyczaj po jednej stronie, a następnie obejmując drugą stronę w ciągu kilku dni. U niektórych pacjentów mogą być również zajęte inne ślinianki, takie jak ślinianki podżuchwowe czy podjęzykowe. Obrzęk osiąga zazwyczaj maksimum w ciągu 1-3 dni i utrzymuje się przez około 3-7 dni, po czym stopniowo ustępuje.

Powikłania świnki

Choć świnka często przebiega łagodnie, szczególnie u dzieci, może prowadzić do poważnych powikłań, zwłaszcza u nastolatków i dorosłych. Do najczęstszych powikłań świnki należą:

Zapalenie jąder (orchitis)

Jest to jedno z najczęstszych powikłań świnki u chłopców po okresie dojrzewania i mężczyzn. Występuje u około 20-30% mężczyzn, którzy zachorowali na świnkę po okresie dojrzewania. Objawia się nagłym bólem i obrzękiem jądra, czasami z towarzyszącą gorączką, dreszczami i złym samopoczuciem. W większości przypadków zapalenie jest jednostronne, ale może też dotyczyć obu jąder. Choć rzadko prowadzi do trwałej bezpłodności, szczególnie w przypadku zajęcia tylko jednego jądra, było historycznie częstą przyczyną męskiej niepłodności przed erą szczepień.

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR)

Aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych występuje u mniej niż 10% nieszczepionych chorych na świnkę. Objawy mogą się pojawić 4-5 dni po wystąpieniu zapalenia ślinianek, mogą je poprzedzać lub wystąpić bez współistniejącego zapalenia ślinianek. Chorzy z ZOMR związanym ze świnką zwykle wymagają hospitalizacji, ale stan ten zazwyczaj ustępuje bez trwałych następstw.

Zapalenie mózgu

Jest to rzadkie, ale ciężkie powikłanie świnki, dotyczące około 1 na 1000 chorych. Odpowiada za większość zgonów związanych z tą chorobą. Zapalenie mózgu związane ze świnką może prowadzić do długoterminowych następstw, takich jak drgawki, niedowład, porażenie nerwów czaszkowych, zwężenie wodociągu mózgu i wodogłowie – występujących nawet u 10% pacjentów z tym powikłaniem.

Utrata słuchu

Świnka może prowadzić do jednostronnej lub obustronnej utraty słuchu, która może być przejściowa lub trwała. Trwała głuchota o nagłym początku występuje u około 1 na 20 000 chorych na świnkę. W krajach, które nie wprowadziły jeszcze powszechnych szczepień przeciwko śwince, jest ona główną przyczyną nabytej utraty słuchu typu zmysłowo-nerwowego u dzieci, odpowiadając nawet za 25% przypadków jednostronnej głuchoty.

Zapalenie jajników (oophoritis) i zapalenie gruczołu piersiowego (mastitis)

U kobiet po okresie dojrzewania świnka może prowadzić do zapalenia jajników (u około 5% chorych) lub zapalenia gruczołu piersiowego. Objawy obejmują ból i tkliwość zajętych narządów. Zapalenie jajników rzadko prowadzi do trwałej niepłodności.

Zapalenie trzustki

Zapalenie trzustki występuje u około 4% chorych na świnkę. Objawia się silnym bólem brzucha, nudnościami i wymiotami. Dotychczas nie potwierdzono związku przyczynowego pomiędzy zachorowaniem na świnkę, zapaleniem trzustki i cukrzycą typu 1.

Inne powikłania

Rzadziej występującymi powikłaniami świnki są zapalenie stawów, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie tarczycy i zapalenie nerek.

Warto zaznaczyć, że ryzyko powikłań jest znacznie mniejsze u osób zaszczepionych, które zachorowały na świnkę, w porównaniu z osobami nieszczepionymi. Badania wykazują, że szczepienie dwiema dawkami MMR zmniejsza ryzyko powikłań świnki o 68%, ryzyko ZOMR o 64%, zapalenia mózgu o 93% i zapalenia jąder o 72%.

Świnka w ciąży

Przeprowadzono niewiele badań oceniających ryzyko zakażenia wirusem świnki u kobiet w ciąży i jego potencjalne powikłania. Niektóre badania sugerowały związek między zakażeniem wirusem świnki w pierwszych 12 tygodniach ciąży a poronieniem samoistnym, ale inne nie potwierdziły tych obserwacji.

Nie stwierdzono istotnego związku pomiędzy zakażeniem wirusem świnki w czasie ciąży a małą masą urodzeniową noworodka. W badaniach kohortowych z prospektywnym zbieraniem danych nie wykazano również istotnej różnicy między częstością wad wrodzonych u noworodków matek, które chorowały na świnkę w czasie ciąży i które nie chorowały.

Diagnostyka świnki

Świnkę należy podejrzewać u każdego pacjenta z zapaleniem ślinianek przyusznych lub objawami typowymi dla powikłań świnki, niezależnie od wieku, statusu szczepienia czy historii podróży.

Diagnostyka laboratoryjna

Optymalnym materiałem do badań laboratoryjnych jest wymaz pobrany z policzka jak najszybciej po wystąpieniu zapalenia ślinianek. Wybór testu diagnostycznego zależy od czasu, jaki upłynął od wystąpienia objawów:

• Jeśli od wystąpienia objawów minęły maksymalnie 3 dni, najbardziej odpowiednie jest badanie metodą RT-PCR (reakcja łańcuchowa polimerazy z odwrotną transkrypcją) w czasie rzeczywistym, które wykrywa RNA wirusa
• Jeśli minęło więcej niż 3 dni, zaleca się oznaczenie swoistych przeciwciał IgM w surowicy

U pacjentów z cięższymi objawami, takimi jak zapalenie jąder, jajników, trzustki, utrata słuchu czy ZOMR, niezależnie od czasu trwania objawów, zaleca się pobranie zarówno wymazu z policzka do badania metodą RT-PCR, jak i próbki surowicy do oznaczenia przeciwciał IgM.

Interpretacja wyników badań serologicznych

Wyniki badań serologicznych w kierunku świnki mogą być trudne do interpretacji, szczególnie u osób zaszczepionych. Oznaczenie swoistych przeciwciał IgM może pomóc w ustaleniu rozpoznania, ale ma ograniczoną czułość:

• U osób nieszczepionych czułość testów IgM jest największa
• U osób zaszczepionych jedną dawką czułość jest mniejsza
• U osób zaszczepionych dwiema dawkami wykrycie swoistych przeciwciał IgM jest mało prawdopodobne

Prawdopodobieństwo uzyskania dodatniego wyniku badania w kierunku swoistych przeciwciał IgM jest większe w próbkach pobranych po upływie 3 dni od wystąpienia zapalenia ślinianek, ale u osób zaszczepionych wynik może być ujemny niezależnie od czasu pobrania próbki.

Różnicowanie świnki z innymi chorobami

Obrzęk ślinianek przyusznych, typowy dla świnki, może wystąpić również w przebiegu innych chorób. Dlatego ważne jest różnicowanie z takimi stanami jak:

• Zapalenie ślinianek wirusowej etiologii (wywołane przez wirusy inne niż wirus świnki, np. wirus Epsteina-Barr, wirus paragrypy, wirus grypy)
• Bakteryjne zapalenie ślinianek
• Kamica ślinianek
• Guzy ślinianek
• Choroby autoimmunologiczne (np. zespół Sjögrena)
• Reakcje polekowe
• Zapalenie węzłów chłonnych

Rozpoznanie różnicowe opiera się na:

• Dokładnym wywiadzie (w tym statusie szczepienia)
• Badaniu fizykalnym
• Badaniach laboratoryjnych (w tym specyficznych testach w kierunku wirusa świnki)
• W razie potrzeby badaniach obrazowych (USG, CT lub MRI ślinianek)

Leczenie świnki

Nie istnieje specyficzne leczenie przeciwwirusowe świnki. Leczenie ma charakter objawowy i wspomagający, mające na celu złagodzenie dolegliwości i zapobieganie powikłaniom.

Leczenie farmakologiczne

Leczenie farmakologiczne świnki obejmuje:

1. Leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe – najczęściej stosuje się paracetamol lub ibuprofen w dawkach odpowiednich dla wieku i masy ciała pacjenta. Pomagają one obniżyć gorączkę i złagodzić ból związany z obrzękiem ślinianek czy innymi objawami.
2. Leki przeciwzapalne – niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) takie jak ibuprofen mogą pomóc zmniejszyć stan zapalny ślinianek i złagodzić ból. W cięższych przypadkach, szczególnie przy powikłaniach, lekarz może rozważyć krótkotrwałe podanie glikokortykosteroidów.
3. Leki przeciwwymiotne – w przypadku towarzyszących nudności i wymiotów, zwłaszcza w przebiegu zapalenia trzustki, można stosować leki przeciwwymiotne, takie jak metoklopramid, ondansetron lub domperidon.
4. Antybiotyki – nie są skuteczne w leczeniu świnki, ponieważ jest to choroba wirusowa. Mogą być jednak stosowane w przypadku wystąpienia wtórnych infekcji bakteryjnych.

Leczenie wspomagające

Oprócz farmakoterapii, zaleca się również:

• Odpoczynek i pozostanie w domu przez co najmniej 5 dni od pojawienia się obrzęku ślinianek, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się wirusa
• Picie dużej ilości płynów, aby zapobiec odwodnieniu
• Stosowanie zimnych lub ciepłych okładów na obrzęknięte ślinianki, zależnie od tego, co przynosi większą ulgę
• Unikanie kwaśnych pokarmów i napojów, które mogą stymulować ślinianki i nasilać ból
• Stosowanie diety łatwostrawnej, płynnej lub półpłynnej, gdy żucie jest bolesne

Leczenie powikłań

W przypadku wystąpienia powikłań, leczenie jest dostosowywane do konkretnego problemu:

• Zapalenie jąder – odpoczynek, elewacja moszny, leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, czasami zastosowanie glikokortykosteroidów
• Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub mózgu – hospitalizacja, leczenie objawowe, w tym leki przeciwdrgawkowe, jeśli występują drgawki
• Zapalenie trzustki – hospitalizacja, leczenie objawowe, nawodnienie dożylne, przerwa w odżywianiu doustnym
• Zapalenie jajników – leki przeciwbólowe i przeciwzapalne

Większość pacjentów ze świnką wraca do zdrowia w ciągu 2 tygodni. Ważne jest, aby osoby chore pozostały w izolacji przez co najmniej 5 dni od wystąpienia obrzęku ślinianek, aby zapobiec dalszemu rozprzestrzenianiu się wirusa.

Profilaktyka świnki

Najskuteczniejszą metodą zapobiegania śwince jest szczepienie. W Polsce szczepienie przeciwko śwince jest obowiązkowe i realizowane w ramach Programu Szczepień Ochronnych.

Szczepionka przeciwko śwince

Szczepionka przeciwko śwince jest dostępna tylko w postaci skojarzonej ze szczepionkami przeciwko odrze i różyczce (MMR) lub przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej (MMRV, niedostępna obecnie w Polsce).

Szczepionka MMR zawiera atenuowane (osłabione) wirusy odry, świnki i różyczki. W Polsce dostępne są dwie szczepionki MMR:

• M-M-RvaxPro (zawierająca szczep wirusa świnki Jeryl Lynn)
• Priorix (zawierająca szczep wirusa świnki RIT 4385, pochodny od szczepu Jeryl Lynn)

Schemat szczepienia

W Polsce schemat szczepienia przeciwko śwince obejmuje podanie dwóch dawek szczepionki MMR:

• Pierwsza dawka: w 13-15 miesiącu życia
• Druga dawka: w 6 roku życia

Dla osób, które nie były szczepione według powyższego schematu:

• Dzieci, które nie otrzymały pierwszej dawki w zalecanym wieku, powinny ją otrzymać jak najszybciej
• Między pierwszą a drugą dawką należy zachować odstęp minimum 4 tygodni
• Osoby dorosłe urodzone po 1975 roku, które nie chorowały na świnkę i nie były szczepione, powinny otrzymać dwie dawki szczepionki MMR w odstępie minimum 4 tygodni

Skuteczność szczepienia

Skuteczność szczepionki przeciwko śwince zależy od liczby podanych dawek:

• Jedna dawka zapewnia około 78% ochronę (zakres: 49-92%)
• Dwie dawki zapewniają około 88% ochronę (zakres: 66-95%)

Mimo że szczepionka nie zapewnia 100% ochrony, u osób zaszczepionych, które mimo to zachorują na świnkę, choroba przebiega zwykle łagodniej i rzadziej prowadzi do powikłań. U osób, które otrzymały 2 dawki szczepionki, ryzyko hospitalizacji lub ciężkich powikłań świnki (zapalenie jąder, ZOMR lub zapalenie mózgu) jest znacznie mniejsze niż u osób nieszczepionych.

Bezpieczeństwo szczepionki

Szczepionka MMR jest uważana za bezpieczną. Najczęstsze działania niepożądane po jej podaniu to:

• Reakcje miejscowe: ból, zaczerwienienie lub obrzęk w miejscu wstrzyknięcia
• Reakcje ogólne: gorączka, łagodna wysypka, przejściowe powiększenie węzłów chłonnych

U dorosłych może wystąpić dodatkowo przejściowy ból stawów. Poważne reakcje alergiczne są niezwykle rzadkie.

Przeciwwskazania do szczepienia

Szczepionki MMR nie należy podawać w następujących przypadkach:

• Ciężka reakcja alergiczna po poprzedniej dawce lub na składnik szczepionki
• Ciąża (teoretyczne ryzyko dla rozwijającego się płodu)
• Ciężki niedobór odporności (choroba lub leki immunosupresyjne)

Łagodna choroba, taka jak przeziębienie, nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia.