Leki zawierające witamina b12 (kobalaminę / cyjanokobalaminę / hydroksykobalaminę)

Witamina B12 – informacje w pigułce (podsumowanie farmaceuty)

Witamina B12 – jedna z witamin z grupy B, rozpuszczalna w wodzie. Jest niezbędna do prawidłowego funkcjonowania organizmu. Bierze udział w procesach wzrostu, wpływa na procesy krwiotwórcze oraz prawidłowe funkcjonowanie układu nerwowego i immunologicznego. Wskazaniem do stosowania witaminy B12 jest leczenie niedokrwistości złośliwej, niedokrwistości megaloblastycznej wynikającej z niedoboru witaminy B12 oraz leczenie niedoborów tej witaminy z powodów, takich jak: atroficzne zapalenie błony śluzowej żołądka, różnego rodzaju zespoły złego wchłaniania, przejście na dietę ściśle wegetariańską lub wegańską.  

Witamina B12 dostępna jest w postaci tabletek, tabletek do ssania, kapsułek oraz roztworu do wstrzykiwań. Występuje również jako składnik suplementów diety w połączeniu m.in. z kwasem foliowym lub innymi witaminami z grupy B. 

Niedobór witaminy B12 może objawiać się zmęczeniem, zaburzeniami pamięci, zawrotami głowy, bladością skóry, wahaniami nastroju i zaburzeniami widzenia. Witaminę B12 znajdziemy w produktach pochodzenia zwierzęcego m.in. mięsie, rybach, jajach i mleku. 

Możliwe działania niepożądane: witamina B12 stosowana w zalecanych dawkach rzadko powoduje działania niepożądane. Stosowana długotrwale może powodować wysypkę, świąd, uczucie wzdęcia, łagodną biegunkę, zakrzepy naczyń, obrzęk płuc, niewydolność krążenia. 

Opracowanie: Aleksandra Rutkowska – technik farmaceutyczny – nr dyplomu T/50033363/10

Witamina B12 (kobalamina) – kompleksowy przewodnik medyczny

Witamina B12, znana również jako kobalamina, stanowi jedną z najważniejszych substancji odżywczych niezbędnych do prawidłowego funkcjonowania organizmu człowieka. Ta złożona cząsteczka organiczna, zawierająca w swojej strukturze jon kobaltu, odgrywa kluczową rolę w procesach hematopoezy, funkcjonowaniu układu nerwowego oraz metabolizmie energetycznym. Niedobór witaminy B12 może prowadzić do poważnych konsekwencji zdrowotnych, obejmujących niedokrwistość megaloblastyczną, zaburzenia neurologiczne oraz problemy z układem sercowo-naczyniowym. Z drugiej strony, właściwa suplementacja tej witaminy może skutecznie zapobiegać tym problemom i wspierać optymalne zdrowie. W Polsce, gdzie dostępne są różne formy preparatów zawierających kobalaminę – od suplementów diety po leki w postaci zastrzyków – zrozumienie roli witaminy B12 w organizmie oraz sposobów jej właściwego stosowania jest niezwykle istotne zarówno dla pacjentów, jak i specjalistów ochrony zdrowia.

Struktura chemiczna i formy witaminy B12

Witamina B12 należy do grupy związków zwanych korynoidami, które charakteryzują się obecnością centralnie położonego jonu kobaltu w pierścieniu korynowym przypominającym pierścień porfirynowy występujący w hemoglobinie. Ta unikalna struktura czyni z kobalaminy największą i najbardziej złożoną witaminę z grupy B.

W naturze występują cztery główne formy witaminy B12:

• Metylokobalamina (MeCbl) – aktywna forma koenzymatyczna, bioidentyczna z formą występującą naturalnie w fizjologii człowieka
• Adenozylokobalamina (AdCbl) – druga aktywna forma koenzymatyczna, powstająca wewnątrzkomórkowo
• Hydroksykobalamina (OHCbl) – naturalna forma o wysokiej stabilności, często stosowana w iniekcjach
• Cyjanokobalamina (CNCbl) – syntetyczny związek najczęściej używany w suplementach ze względu na wysoką stabilność i odporność na czynniki środowiskowe

Naturalne formy witaminy B12 wykazują lepszą biodostępność w porównaniu z syntetyczną cyjanokobalaminą, która w organizmie musi ulec przekształceniu do aktywnych form biologicznych.

Funkcje fizjologiczne witaminy B12

Układ krwiotwórczy

Kobalamina współtworzy czynnik hematopoezy i uczestniczy w wytwarzaniu komórek krwi w układzie krwiotwórczym. Jest kluczowa dla właściwej syntezy erytrocytów w szpiku kostnym. Witamina B12 wiążąc się z glikoproteiną reguluje proces tworzenia czerwonych krwinek, zapobiegając rozwojowi niedokrwistości megaloblastycznej.

Układ nerwowy

Kobalamina odgrywa istotną rolę w budowie osłonki mielinowej włókien nerwowych oraz tworzeniu transmiterów układu nerwowego, a tym samym warunkuje właściwe funkcjonowanie tego układu. Witamina B12 uczestniczy w syntezie neurotransmiterów, w tym serotoniny i dopaminy, wpływając na prawidłowe przewodnictwo nerwowe i funkcje poznawcze.

Metabolizm energetyczny

Witamina B12 bierze udział w prawidłowych procesach metabolicznych węglowodanów, tłuszczów, a także cząsteczek DNA. Ponadto witamina B12 pełni również istotną rolę w mitochondriach jako kofaktor mutazy metylomalonylo-CoA (MUTmCoA) regulującej cykl Krebsa – końcowy etap utleniania cukrów, kwasów tłuszczowych i aminokwasów.

Metabolizm homocysteiny

Kobalamina uczestniczy w metabolizmie homocysteiny. Jeśli w organizmie występuje zbyt mała ilość witaminy B12 w jej aktywnej formie (zmetylowanej kobalaminy — metylokobalaminy), to jedną z konsekwencji będzie zbyt wysokie stężenie homocysteiny — aminokwasu, którego nadmiar we krwi może prowadzić do chorób sercowo-naczyniowych.

Wchłanianie i magazynowanie witaminy B12

Wchłanianie witaminy B12 nie jest procesem prostym. Witamina ta w produktach pochodzenia zwierzęcego występuje w połączeniu z białkami. Po dotarciu do żołądka, pod wpływem pepsyny, dochodzi do uwolnienia wolnej kobalaminy. Następnie łączy się ona z glikoproteiną P, która wydzielana jest m.in. przez komórki błony śluzowej żołądka. Dalej dochodzi do rozpadu tych kompleksów pod wpływem enzymów wydzielanych przez trzustkę. Kolejnym etapem jest połączenie kobalaminy z czynnikiem wewnętrznym, nazywanym także czynnikiem IF (Intrinsic Factor) lub czynnikiem Castle’a, wydzielanym przez komórki okładzinowe błony śluzowej żołądka.

Ostatecznie kobalamina zostaje wchłonięta w dystalnej części jelita krętego, skąd drogą krążenia wrotnego dostaje się do wątroby, gdzie jest magazynowana. Średnia zawartość kobalamin w organizmie zdrowych osób dorosłych wynosi 2–3 mg. Te rezerwy wątrobowe mogą wystarczyć na 3-6 lat, co tłumaczy, dlaczego objawy niedoboru pojawiają się dopiero po długim okresie nieodpowiedniej podaży.

Źródła pokarmowe witaminy B12

Witamina B12 jest syntezowana przez bakterie w łańcuchu pokarmowym ssaków, i za pośrednictwem wody lub pożywienia dociera do mięsa i organów zwierząt hodowlanych. Głównym źródłem witaminy B12 w diecie jest więc żywność pochodzenia zwierzęcego, tj. mięso, mleko, jaja i ryby, skorupiaki i podroby.

Najlepsze źródła witaminy B12:

Produkt	Przybliżona zawartość B12 (µg/100g)
Wątroba wołowa	60-80
Nerki	25-30
Małże	20-25
Sardynki	8-12
Tuńczyk	4-6
Wołowina	2-4
Jaja	1-2
Mleko	0,4-0,5

Kobalamina nie występuje w produktach roślinnych w naturalnej formie. Osoby stosujące dietę roślinną mogą znaleźć syntetyczną witaminę B12 w specjalnie wzbogaconych napojach roślinnych, drożdżach spożywczych oraz niektórych fermentowanych produktach sojowych.

Zapotrzebowanie na witaminę B12

Zgodnie z aktualnymi polskimi normami z 2020 roku, zalecane spożycie kobalaminy u osób dorosłych wynosi 2,4 µg/dzień. U kobiet w ciąży jest ono wyższe i wynosi 2,6 µg /dzień, a u kobiet karmiących 2,8 µg/dzień.

Zalecane dzienne spożycie witaminy B12:

• Niemowlęta (0-6 miesięcy): 0,4 µg
• Niemowlęta (7-12 miesięcy): 0,5 µg
• Dzieci (1-3 lata): 0,9 µg
• Dzieci (4-8 lat): 1,2 µg
• Dzieci (9-13 lat): 1,8 µg
• Dorośli: 2,4 µg
• Kobiety w ciąży: 2,6 µg
• Kobiety karmiące: 2,8 µg

Przyczyny niedoboru witaminy B12

Nieadekwatna podaż z dietą

Do grupy ryzyka rozwoju niedoboru zaliczają się również osoby prowadzące dietę roślinną. Wegetarianie, a zwłaszcza weganie nie dostarczają do organizmu wystarczającej dawki witaminy B12, ponieważ produkty roślinne zawierają jej nieaktywną biologicznie formę. W związku z tym wegetarianie i weganie po kilku latach prowadzenia diety wykształcają niedobór witaminy B12, o ile jej dodatkowo nie suplementują.

Zaburzenia wchłaniania

• Choroba Addisona-Biermera – autoimmunologiczne zniszczenie komórek okładzinowych żołądka prowadzące do braku czynnika wewnętrznego Castle’a
• Celiakia – uszkodzenie kosmków jelitowych
• Choroba Crohna – przewlekłe zapalenie jelita cienkiego
• Zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka
• Resekcja żołądka lub jelita krętego

Leki wpływające na wchłanianie B12

Niedobór witaminy B12 może wynikać z działania niektórych długotrwale stosowanych leków takich jak metformina (w leczeniu cukrzycy) oraz leki stosowane w leczeniu wrzodów żołądka oraz nadkwasoty i refluksu.

• Metformina – zmniejsza wchłanianie witaminy B12 w jelicie
• Inhibitory pompy protonowej (omeprazol, pantoprazol) – ograniczają produkcję kwasu żołądkowego
• Kolchicyna – stosowana w leczeniu dny moczanowej
• Kwas paraaminosalicylowy – lek przeciwgruźliczy

Inne przyczyny

• Wiek podeszły – zmniejszona produkcja kwasu żołądkowego i czynnika wewnętrznego
• Przewlekłe spożywanie alkoholu
• Zaburzenia funkcji wątroby
• Niektóre infekcje pasożytnicze

Objawy niedoboru witaminy B12

Objawy hematologiczne

Charakterystyczną konsekwencją niedoboru witaminy B12 w organizmie jest niedokrwistość megaloblastyczna. Jest to anemia, u podłoża której leżą zaburzenia syntezy DNA w komórkach układu czerwonokrwinkowego. Do ogólnych objawów niedokrwistości zaliczamy: ogólne osłabienie, łatwa męczliwość, problemy z koncentracją i uwagą, bladość skóry i błon śluzowych, zawroty i ból głowy, przyspieszona akcja serca, duszność.

Objawy neurologiczne

Wśród neurologicznych objawów niedoboru witaminy B12 wymienia się: parestezje rąk i stóp (wynik postępującej neuropatii obwodowych nerwów czuciowych). Jako ostatnie przedstawiono zwyrodnienie sznurów rdzenia kręgowego (głównie tylnych i bocznych, rzadko przednich), które może rozwinąć się w przypadku niedoboru kobalaminy. W zaawansowanych przypadkach, w których doszło do trwałych uszkodzeń w układzie nerwowym, obserwuje się jedynie niewielką poprawę mimo suplementacji witaminy.

Objawy neurologiczne obejmują:

• Mrowienie i drętwienie kończyn
• Zaburzenia czucia
• Problemy z równowagą i koordinacją
• Osłabienie siły mięśniowej
• Zaburzenia chodu

Objawy psychiatryczne

W wyniku niedoboru witaminy B12 mogą pojawić się także objawy psychiatryczne, takie jak: zespół otępienny, osłabienie pamięci, zaburzenia nastroju, apatia, depresja oraz stany urojeniowe. Opublikowano wiele badań, w których udowodniono, że istnieje zależność między niedoborem witaminy B12 a obniżoną sprawnością umysłową. W tych przypadkach suplementacja prowadzi do poprawy w zakresie funkcji poznawczych.

Objawy ze strony układu pokarmowego

W obrębie układu pokarmowego może dojść do: utraty smaku, braku apetytu, pieczenia języka i cech jego zapalenia (tzw. język bawoli), nudności, zaparć i biegunek. Objawy pochodzące z układu pokarmowego mogą być spowodowane zmianami w komórkach błony śluzowej przewodu pokarmowego (jamy ustnej, żołądka oraz jelit).

Inne objawy

• Objawy dermatologiczne: hiperpigmentacja skóry, zmiany w strukturze włosów i paznokci
• Zaburzenia wzroku: pogorszenie ostrości widzenia
• Problemy z płodnością

Diagnostyka niedoboru witaminy B12

Badanie podstawowe – poziom witaminy B12 w surowicy

jeśli poziom witaminy B12 jest bardzo niski (<150 pg/ml), na pewno mamy niedobór. jeśli poziom witaminy B12 jest w normie (150–399 pg/ml), a mimo to podejrzewamy u siebie niedobór, np. z powodu niepokojących nas objawów klinicznych, warto wykonać badania dodatkowe; jeśli poziom witaminy B12 jest wysoki (≥ 400 pg/ml), najprawdopodobniej nie mamy niedoboru.

Interpretacja wyników:

• < 150 pg/ml – niedobór potwierdzony
• 150-399 pg/ml – strefa graniczna, wskazane badania dodatkowe
• ≥ 400 pg/ml – poziom wystarczający

Badania dodatkowe

Holotranskobalamina (Holo-TC)

Marker Holo TC to aktywna metabolicznie witamina B12, dostępna dla procesów biochemicznych. Holo-TC to marker pozwalający wykryć niedobór już na bardzo wczesnym etapie. Nie jest to jednak metoda pozbawiona wad: poziom Holo-TC podlega wpływom czynników genetycznych, oraz może być podwyższony u osób z niewydolnością nerek, chorobami wątroby i nowotworami.

Kwas metylomalonowy (MMA)

Przy niedoborze wit B12 nagromadzony zostaje również kwas metylomalonowy. Jest on bardziej specyficzny niż homocysteina i u osób z niedoborem B12 występuje podwyższenie stężenia MMA w surowicy. Udowodniono również, że jest to dobry marker przy subklinicznym niedoborze wit B12.

Homocysteina

W reakcji metylacji homocysteiny do metioniny przy deficycie wit B12 następuje wzrost poziomu homocysteiny, którą łatwo zmierzyć w osoczu. Poziom homocysteiny powinien być w idealnym przypadku na poziomie poniżej 9 μmol/l.

Prawidłowe wartości referencyjne:

• Homocysteina: 5-15 μmol/l
• MMA: < 0,4 μmol/l (surowica)

Badania morfologiczne

• Morfologia krwi – obecność megaloblastów, zwiększone MCV > 100 fl
• Rozmaz krwi – hipersegmentacja neutrofili
• Poziom retikulocytów – często obniżony

Leczenie niedoboru witaminy B12

Leczenie farmakologiczne

W Polsce dostępne są różne preparaty witaminy B12, zarówno w postaci suplementów diety, jak i leków na receptę.

Preparaty na receptę

Vitaminum B12 WZF – zawiera cyjanokobalaminę w stężeniu 500 µg/ml lub 1000 µg/2ml w ampułkach do iniekcji domięśniowych lub podskórnych. Lek Vitaminum B12 WZF zawiera cyjanokobalaminę (witaminę B12), która jest niezbędna w procesie wzrostu organizmu. Wpływa na tworzenie komórek krwi oraz na prawidłowe działanie układu nerwowego. Niedobór witaminy B12 może być przyczyną wystąpienia niedokrwistości (anemii) złośliwej i nieodwracalnych powikłań neurologicznych.

Suplementy diety

Na polskim rynku dostępne są liczne suplementy zawierające witaminę B12 w różnych formach:

• Tabletki do połykania – zawierające od 100 do 1000 µg witaminy B12
• Tabletki podjęzykowe – zapewniające lepsze wchłanianie poprzez śluzówkę jamy ustnej
• Krople – wygodna forma dla osób mających trudności z połykaniem tabletek
• Aerozole doustne – szybkie wchłanianie przez śluzówkę

Schematy leczenia

Drugi kierunkiem leczenia niedoboru witaminy B12 jest jej suplementacja. Zapotrzebowanie dobowe na witaminę B12 u dorosłych wynosi od 10 do 15 mikrogramów. Podczas leczenia stosuje się podanie doustne preparatów witaminowych lub drogę parenteralną, czyli zastrzyki – podanie domięśniowe lub podskórne. Przy podaniu domięśniowym lub podskórnym stosuję się dawkę 1 mg, podawaną codziennie przez okres od 7 do 14 dni.

Leczenie iniekcyjne niedoboru:

• Faza nasycająca: 1000 µg domięśniowo lub podskórnie codziennie przez 7-14 dni
• Faza podtrzymująca: 1000 µg co miesiąc przez 2-3 miesiące
• Leczenie przewlekłe: 1000 µg co 2-3 miesiące

Leczenie doustne:

• Niedobór łagodny: 50-100 µg dziennie
• Niedobór znaczny: 1000-2000 µg dziennie przez pierwszych 1-2 tygodni, następnie 100-200 µg dziennie

Monitorowanie leczenia

W przypadku długotrwałego leczenia zaleca się kontrolę parametrów hematologicznych (stanu krwi) oraz stężenia witaminy B12 co 3 do 6 miesięcy. Skuteczność leczenia można ocenić poprzez:

• Poprawę parametrów morfologii krwi (wzrost liczby erytrocytów, normalizacja MCV)
• Zwiększenie liczby retikulocytów (5-7 dzień leczenia)
• Ustąpienie objawów klinicznych
• Normalizację poziomów MMA i homocysteiny

Grupy wymagające szczególnej uwagi

Wegetarianie i weganie

Zaleca się jednak, że aby dostarczyć 2,4 µg/d, wymagana jest suplementacja tej witaminy w dawce: Zazwyczaj diety wegetariańske, a w szczególności dieta wegańska wymaga stałej suplementacji witaminy B12.

Osoby w podeszłym wieku

Ze względu na zmniejszoną produkcję czynnika wewnętrznego oraz kwasu żołądkowego, osoby starsze są bardziej narażone na niedobór witaminy B12 i często wymagają suplementacji.

Pacjenci z cukrzycą stosujący metforminę

Jednym z działań niepożądanych powszechnie stosowanego leku przeciwglikemicznego, jakim jest metformina, jest niedobór witaminy B12. Około 10-30% pacjentów długotrwale leczonych metforminą może mieć deficyt witaminy B12, co u ponad jednej trzeciej objawia się występowaniem izolowanej neuropatii obwodowej.

Bezpieczeństwo i działania niepożądane

Przedawkowanie

Witamina B12 jest witaminą rozpuszczalną w wodzie, a więc nie ulega magazynowaniu w organizmie. Z tego powodu jest uważana za witaminę bezpieczną nawet w wysokich dawkach – jej nadmiar jest skutecznie usuwany z przez nerki. Nie stwierdzono, aby nadmierne spożycie tej witaminy powodowało skutki uboczne. Jej nadmiar usuwany jest z organizmy wraz z moczem.

Potencjalne działania niepożądane

Rzadko występujące działania niepożądane mogą obejmować:

• Reakcje alergiczne (bardzo rzadko)
• Świąd i wysypka skórna
• Bolesność w miejscu wstrzyknięcia
• Przemijająca biegunka

Interakcje z lekami

Niektóre antybiotyki, metotreksat (stosowany w leczeniu raka) lub pirymetamina (stosowana w leczeniu malarii) wpływają na oznaczenia stężenia witaminy B12 w surowicy, dając wyniki fałszywie ujemne. Jednoczesne przyjmowanie leków hamujących czynność szpiku (np. chloramfenikolu) może osłabiać reakcję na leczenie witaminą B12. Kwas foliowy stosowany w dużych dawkach przez dłuższy czas powoduje zmniejszenie stężenia witaminy B12 we krwi.

Profilaktyka niedoboru witaminy B12

Zasady zdrowej diety

• Regularne spożywanie produktów pochodzenia zwierzęcego – mięso, ryby, nabiał, jaja
• Wybór produktów o wysokiej zawartości B12 – wątróbka, nerki, małże
• Dla osób na diecie roślinnej – spożywanie wzbogaconych produktów lub suplementacja

Suplementacja profilaktyczna

Wskazania do suplementacji:

• Dieta wegetariańska i wegańska
• Wiek powyżej 65 lat
• Choroby przewodu pokarmowego
• Długotrwałe stosowanie metforminy lub inhibitorów pompy protonowej
• Ciąża i laktacja u kobiet na diecie roślinnej

Zalecane dawki profilaktyczne:

• Dorośli ogólnie: 2-10 µg dziennie
• Wegetarianie/weganie: 10-25 µg dziennie
• Osoby starsze: 25-100 µg dziennie
• Ciąża/laktacja: 2,6-2,8 µg dziennie (plus suplementacja)

Monitoring profilaktyczny

Regularne badania poziomu witaminy B12 zaleca się:

• Osobom powyżej 65. roku życia – co 2-3 lata
• Wegetarianom i weganom – co rok
• Pacjentom z chorobami przewodu pokarmowego – co 6-12 miesięcy
• Osobom długotrwale przyjmującym metforminę – co roku

Znaczenie kliniczne związku witaminy B12 z homocysteiną

Cyanokobalamina bierze udział w szlaku metabolicznym dwóch aminokwasów – aktywuje enzym syntazę metioninową, która przekształca homocysteinę do metioniny. ta ostatnia pełni ważną rolę w syntezie osłonek mielinowych oraz neuroprzekaźników serotoniny i noradrenaliny. Zbyt niski poziom witaminy B12 w ciąży stwarza ryzyko stanu przed rzucawkowego, przedwczesnego porodu,poważnymi wadami mózgowia oraz anemią z niedoboru witaminy B12 u płodu.

Konsekwencje podwyższonej homocysteiny

Podwyższone stężenie homocysteiny we krwi może sprzyjać występowaniu niektórych chorób metabolicznych i neurologicznych. Znacznie przekroczona norma homocysteiny (powyżej 15 umol/l od dopuszczalnego poziomu) aż czterokrotnie zwiększa ryzyko śmiertelności z powodu niedokrwiennego udaru mózgu. Jak wskazują naukowcy, co 4–5 udar niedokrwienny może mieć związek z podwyższonym poziomem homocysteiny.

Leczenie hiperhomocysteinemii

Podwyższony poziom homocysteiny można skutecznie obniżyć poprzez:

• Suplementację witaminy B12, B6 i kwasu foliowego
• Wprowadzenie produktów bogatych w witaminy z grupy B
• Ograniczenie spożycia alkoholu i rezygnację z palenia
• Regularną aktywność fizyczną

Bibliografia

1. Langan RC, Goodbred AJ. Vitamin B12 Deficiency: Recognition and Management. Am Fam Physician. 2017;96(6):384-389. PMID: 28925645
2. Green R, Allen LH, Bjørke-Monsen AL, Brito A, Guéant JL, Miller JW, Molloy AM, Nexo E, Stabler S, Toh BH, Ueland PM, Yajnik C. Vitamin B12 deficiency. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17040. DOI: 10.1038/nrdp.2017.40 PMID: 28660890