Rywaroksaban – informacje w pigułce (podsumowanie farmaceuty)
Rywaroksaban (riwaroksaban) – substancja wykorzystywana w leczeniu chorób układu sercowo-naczyniowego. Mechanizm działania rywaroksabanu polega na hamowaniu aktywności czynnika Xa, co przerywa wewnątrz- oraz zewnątrzpochodną drogę kaskady krzepnięcia krwi, hamując wytwarzanie trombiny i powstawanie zakrzepu. Wskazaniem do stosowania leku jest leczenie zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej. Ponadto rywaroksaban stosuje się w profilaktyce nawrotowej tych schorzeń u pacjentów dorosłych.
Rywaroksaban dostępny jest w postaci tabletek powlekanych i granulatu do sporządzania zawiesiny doustnej.
Możliwe działania niepożądane (najczęstsze): niedokrwistość, zawroty głowy, ból głowy, krwotok oczny, niedociśnienie tętnicze, krwiak, krwawienie z nosa, krwioplucie, krwawienie z dziąseł, krwotok z przewodu pokarmowego (w tym krwotok z odbytnicy), bóle brzucha, bóle żołądka i jelit, niestrawność, nudności, zaparcie, biegunka, wymioty, zwiększenie aktywności aminotransferaz, ból kończyny, świąd, wysypka, siniaczenie, krwotok skórny i podskórny, krwotok z układu moczowo-płciowego, zaburzenie czynności nerek, gorączka, obrzęk obwodowy, ogólne obniżenie siły i energii, krwotok po zabiegu medycznym, stłuczenie, wydzielina z rany.
Opracowanie: Aleksandra Rutkowska – technik farmaceutyczny – nr dyplomu T/50033363/10
Rywaroksaban – lek przeciwzakrzepowy: wszystko, co warto wiedzieć
Rywaroksaban to jeden z najważniejszych przełomów w medycynie XXI wieku w dziedzinie zapobiegania zakrzepom krwi. Ten nowoczesny lek przeciwzakrzepowy, wprowadzony do praktyki klinicznej w 2008 roku w Europie, a w Polsce dostępny od 2011 roku, zrewolucjonizował sposób leczenia i profilaktyki chorób zakrzepowo-zatorowych. W odróżnieniu od tradycyjnych leków przeciwzakrzepowych, takich jak warfaryna czy acenokumarol, rywaroksaban należy do nowej grupy preparatów określanych jako NOAC (ang. Novel Oral Anticoagulants) lub DOAC (Direct Oral Anticoagulants). Jego największą zaletą jest bezpośrednie hamowanie czynnika Xa w kaskadzie krzepnięcia, co oznacza przewidywalne i stałe działanie przeciwzakrzepowe bez konieczności regularnego monitorowania parametrów krzepnięcia krwi, takich jak INR. Rywaroksaban stosuje się w szerokim spektrum wskazań medycznych – od profilaktyki zakrzepicy po planowanych operacjach ortopedycznych, przez leczenie zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej, aż po zapobieganie udarom mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków. Lek ten charakteryzuje się szybkim początkiem działania (już po 1-2 godzinach od przyjęcia), przewidywalną farmakokinetyką i znacznie mniejszą liczbą interakcji z innymi lekami oraz pokarmami w porównaniu do starszej generacji antykoagulantów. Dla pacjentów oznacza to większą swobodę w codziennym życiu, lepszą jakość terapii i zmniejszone ryzyko powikłań zarówno zakrzepowych, jak i krwotocznych.
Mechanizm działania riwaroksabanu
Rywaroksaban działa jako wysoce wybiórczy, bezpośredni inhibitor czynnika Xa (nazywanego także czynnikiem krzepnięcia X). Czynnik Xa odgrywa kluczową rolę w procesie krzepnięcia krwi, będąc punktem zbieżności dla dwóch głównych dróg kaskady krzepnięcia – wewnątrzpochodnej i zewnątrzpochodnej. Poprzez zablokowanie aktywności tego enzymu, rywaroksaban skutecznie przerywa proces tworzenia skrzepu na bardzo wczesnym etapie.
Kaskada krzepnięcia to skomplikowany system biochemiczny, w którym kolejne czynniki krzepnięcia aktywują się wzajemnie, prowadząc ostatecznie do powstania fibryny – białka tworzącego podstawę skrzepu. Zablokowanie czynnika Xa powoduje zatrzymanie tego procesu przed powstaniem trombiny (czynnika IIa), która jest kluczowym enzymem odpowiedzialnym za przekształcenie fibrynogenu w fibrynę.
Ważną cechą riwaroksabanu jest to, że nie hamuje bezpośrednio trombiny ani nie wpływa na funkcję płytek krwi. Nie wymaga także obecności antytrombiny, naturalnego inhibitora krzepnięcia, do wywierania swojego działania, co odróżnia go od heparyn.
Wskazania do stosowania
Rywaroksaban ma szeroki zakres zastosowań klinicznych, co czyni go uniwersalnym narzędziem w terapii przeciwzakrzepowej:
Profilaktyka pooperacyjna
- Zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej u dorosłych pacjentów po planowej aloplastyce (endoprotezoplastyce) stawu biodrowego lub kolanowego
- Profilaktyka zakrzepicy po innych dużych zabiegach chirurgicznych obciążonych wysokim ryzykiem powikłań zakrzepowych
Leczenie chorób zakrzepowo-zatorowych
- Leczenie zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) – schorzenia dotyczącego głównie żył kończyn dolnych
- Terapia zatorowości płucnej (ZP) – stanu zagrażającego życiu, gdy skrzepliny blokują tętnice płucne
- Profilaktyka wtórna – zapobieganie nawrotom u pacjentów, którzy przebyli już epizod żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
Kardiologia
- Profilaktyka udaru mózgu i zatorowości obwodowej u pacjentów z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową, przy obecności czynników ryzyka takich jak:
- Wiek 75 lat lub więcej
- Nadciśnienie tętnicze
- Niewydolność serca
- Cukrzyca
- Przebyty udar lub przemijający napad niedokrwienny
Kardiologia inwazyjna
- Zapobieganie zdarzeniom zakrzepowym u pacjentów po ostrym zespole wieńcowym z podwyższonymi biomarkerami sercowymi
- Profilaktyka u pacjentów z chorobą wieńcową lub objawową chorobą tętnic obwodowych
Dawkowanie i sposób stosowania
| Wskazanie |
Dawkowanie początkowe |
Dawkowanie podtrzymujące |
Czas trwania |
| Profilaktyka pooperacyjna (biodro/kolano) |
10 mg 1x dziennie |
10 mg 1x dziennie |
2-5 tygodni |
| Leczenie ZŻG i ZP |
15 mg 2x dziennie |
20 mg 1x dziennie (od 4. tygodnia) |
Min. 3 miesiące |
| Migotanie przedsionków |
– |
20 mg 1x dziennie |
Długotrwale |
| Zespół ostry wieńcowy |
– |
2,5 mg 2x dziennie |
Długotrwale |
Zasady przyjmowania leku
- Z posiłkiem: Dawki 15 mg i 20 mg należy przyjmować wraz z jedzeniem w celu zapewnienia optymalnego wchłaniania
- Stała pora: Utrzymywanie regularnych godzin przyjmowania poprawia skuteczność terapii
- Nie dzielić tabletek: Tabletki należy połykać w całości, zapijając wodą
- Postępowanie przy pominiętej dawce: W przypadku schematu 2x dziennie można przyjąć pominiętą dawkę wraz z następną; przy schemacie 1x dziennie – przyjąć niezwłocznie i kontynuować normalne dawkowanie
Działania niepożądane
Najczęstszym działaniem niepożądanym riwaroksabanu są krwawienia, co wynika bezpośrednio z jego mechanizmu działania. Pacjenci powinni być świadomi możliwych objawów i wiedzieć, kiedy skontaktować się z lekarzem.
Najczęstsze działania niepożądane (>1% pacjentów):
- Krwawienia z nosa (epistaxis)
- Krwawienia z przewodu pokarmowego – mogą manifestować się jako ciemne stolce lub krew w stolcu
- Krwotok oczny, w tym podspojówkowy
- Krwiomocz – różowy lub czerwony kolor moczu
- Nadmierna menstruacja u kobiet
- Siniaki i krwiaki po drobnych urazach
- Krwawienia po zabiegach medycznych
Objawy ze strony układu pokarmowego:
- Nudności i wymioty
- Ból brzucha
- Dyspepsja (niestrawność)
- Zaparcia lub biegunka
Objawy ogólne:
- Zawroty głowy i bóle głowy
- Zmęczenie i osłabienie
- Niedokrwistość (jako następstwo krwawień)
- Gorączka
- Zaburzenia funkcji nerek
Objawy wymagające natychmiastowej konsultacji lekarskiej:
Pacjenci powinni niezwłocznie zgłosić się do lekarza w przypadku:
- Silnego bólu głowy z nudnościami lub wymiotami
- Jednostronnego niedowładu lub zaburzeń mowy
- Duszności lub bólu w klatce piersiowej
- Intensywnych krwawień, których nie można zatrzymać
- Ciemnych, smolistych stolców
- Krwioplucia
- Rozległej, ostrej wysypki skórnej
Przeciwwskazania i środki ostrożności
Bezwzględne przeciwwskazania:
- Czynne krwawienie o istotnym znaczeniu klinicznym
- Ciąża i karmienie piersią – rywaroksaban przenika przez łożysko i może być wydalany z mlekiem matki
- Poważne uszkodzenie wątroby z koagulopatią
- Jednoczesne stosowanie silnych inhibitorów CYP3A4 i glikoproteiny P (np. ketokonazol, ritonawir)
Względne przeciwwskazania i szczególna ostrożność:
- Umiarkowana niewydolność nerek – może wymagać redukcji dawki
- Zwiększone ryzyko krwawienia, np. u pacjentów z:
- Wrodzonych lub nabytymi zaburzeniami krzepnięcia
- Niekontrolowanym ciężkim nadciśnieniem tętniczym
- Czynnymi wrzodami przewodu pokarmowego
- Niedawno przebytym udarem krwotocznym mózgu
Rywaroksaban w porównaniu z innymi lekami przeciwzakrzepowymi
NOAC vs. antagoniści witaminy K (warfaryna, acenokumarol)
| Aspekt |
Rywaroksaban (NOAC) |
Warfaryna/Acenokumarol (VKA) |
| Monitorowanie INR |
Nie wymagane |
Wymagane regularnie (co 2-4 tygodnie) |
| Czas osiągnięcia efektu |
1-4 godziny |
3-7 dni |
| Interakcje z pokarmem |
Minimalne |
Liczne (witamina K) |
| Interakcje z lekami |
Mniej liczne |
Bardzo liczne |
| Antidotum |
Ograniczone opcje* |
Witamina K1, świeże osocze |
| Stabilność działania |
Wysoka |
Zmienna (TTR 60-70%) |
| Ryzyko krwawienia śródczaszkowego |
Niższe |
Wyższe |
*Obecnie dostępne są specyficzne antidota dla inhibitorów czynnika Xa, w tym andexanet alfa.
Korzyści riwaroksabanu:
- Wygoda stosowania – brak konieczności częstych kontroli laboratoryjnych
- Przewidywalne działanie – stałe stężenie leku w organizmie
- Szybki początek i koniec działania – ważne przed zabiegami
- Mniej interakcji z żywnością i lekami
- Lepsza jakość życia pacjentów
Ograniczenia:
- Wyższa cena w porównaniu do VKA
- Ograniczone możliwości monitorowania siły działania
- Dostępność antidotum – drogie i nie wszędzie dostępne
- Konieczność regularnego przyjmowania – krótszy okres półtrwania
Leczenie farmakologiczne migotania przedsionków
Migotanie przedsionków to najczęstsza arytmia serca, dotykająca ponad 33 miliony ludzi na świecie. Jest to schorzenie, w którym przedsionki serca skracają się w sposób chaotyczny i nieefektywny, co prowadzi do zalegania krwi i zwiększonego ryzyka powstawania zakrzepów.
Substancje czynne stosowane w leczeniu migotania przedsionków:
Antagoniści witaminy K:
- Acenokumarol (Sintrom) – dawka dobowa zazwyczaj 1-8 mg, wymaga monitorowania INR
- Warfaryna – rzadziej stosowana w Polsce, dawka 2-10 mg/dobę
Nowe doustne antykoagulanty (NOAC):
- Dabigatran (Pradaxa) – 110 mg lub 150 mg 2x dziennie, inhibitor trombiny
- Rywaroksaban (Xarelto) – 20 mg 1x dziennie, inhibitor czynnika Xa
- Apiksaban (Eliquis) – 5 mg 2x dziennie (2,5 mg u niektórych pacjentów)
- Edoksaban (Lixiana) – 60 mg 1x dziennie
Wybór leczenia przeciwzakrzepowego
Decyzja o rozpoczęciu terapii przeciwzakrzepowej opiera się na skali CHA₂DS₂-VASc, która uwzględnia następujące czynniki ryzyka:
- C – zastoinowa niewydolność serca (1 punkt)
- H – nadciśnienie tętnicze (1 punkt)
- A₂ – wiek ≥75 lat (2 punkty)
- D – cukrzyca (1 punkt)
- S₂ – przebyty udar/TIA (2 punkty)
- V – choroba naczyń (1 punkt)
- A – wiek 65-74 lata (1 punkt)
- Sc – płeć żeńska (1 punkt)
Zalecenia terapeutyczne:
- Mężczyźni z wynikiem ≥2 punkty: bezwzględne wskazanie do antykoagulacji
- Kobiety z wynikiem ≥3 punkty: bezwzględne wskazanie do antykoagulacji
- Mężczyźni z 1 punktem, kobiety z 2 punktami: należy rozważyć leczenie
- Mężczyźni z 0 punktów, kobiety z 1 punktem: leczenie przeciwzakrzepowe nie jest wskazane
Monitorowanie pacjenta podczas terapii
Badania przed rozpoczęciem leczenia:
- Morfologia krwi z płytkami krwi
- Parametry funkcji nerek (kreatynina, klirens kreatyniny)
- Próby wątrobowe (ALT, AST, bilirubina)
- Czas protrombinowy (PT/INR) jako wartość wyjściowa
- Badanie ogólne moczu
Kontrole w trakcie leczenia:
- Funkcja nerek – co 6 miesięcy u pacjentów >75 lat lub przy CrCl 30-60 ml/min
- Morfologia krwi – w przypadku podejrzenia niedokrwistości
- Ocena kliniczna – objawy krwawienia, skuteczność terapii
- Compliance – regularne przyjmowanie leku
Sytuacje wymagające szczególnej uwagi:
- Planowane zabiegi operacyjne – czasowe odstawienie leku
- Krwawienia – ocena przyczyny i intensywności
- Pogorszenie funkcji nerek – możliwa konieczność redukcji dawki
- Dodawanie nowych leków – sprawdzenie interakcji
Interakcje z innymi lekami
Leki zwiększające ryzyko krwawienia:
- Kwas acetylosalicylowy (aspiryna) – może być stosowany jednocześnie w małych dawkach kardioprotekcyjnych (75-100 mg)
- Klopidogrel, prasugrel, tikagrelor – leki przeciwpłytkowe
- NLPZ (ibuprofen, diklofenak) – zwiększają ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego
- Heparyny – sumowanie działania przeciwzakrzepowego
Leki wpływające na metabolizm riwaroksabanu:
Silne inhibitory CYP3A4/P-gp (przeciwwskazane):
- Azolowe leki przeciwgrzybicze (ketokonazol, itrakonazol)
- Inhibitory proteazy HIV (ritonawir, lopinawir)
Silne induktory CYP3A4 (osłabiają działanie):
- Ryfampicyna
- Karbamazepina, fenytoina, fenobarbital
- Ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum)
Postępowanie w sytuacjach szczególnych
Przedawkowanie riwaroksabanu
Objawy przedawkowania to przede wszystkim nasilone krwawienia. W przypadku przedawkowania należy:
- Zatrzymać podaż leku
- Ocenić intensywność krwawienia
- Rozważyć podanie węgla aktywowanego (jeśli minęło <2h od przyjęcia)
- W ciężkich przypadkach: koncentrat kompleksu protrombiny, świeże mrożone osocze
- Antidotum specyficzne: andexanet alfa (jeśli dostępne)
Przygotowanie do zabiegów
Małe zabiegi (niskie ryzyko krwawienia):
- Odstawić lek na 12-24 godziny przed zabiegiem
- Wznowić 6-10 godzin po zabiegu przy zapewnionej hemostazle
Duże zabiegi (wysokie ryzyko krwawienia):
- Odstawić na 48-72 godziny przed zabiegiem
- Rozważyć pomostowanie heparyną drobnocząsteczkową
- Wznowić po 24-48 godzinach w zależności od ryzyka
Przejście z innych antykoagulantów
Z antagonistów witaminy K:
- Rozpocząć riwaroksaban gdy INR ≤2,5 (w żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej: INR <2,5)
Z heparyn:
- Rozpocząć riwaroksaban w czasie, gdy byłaby podana kolejna dawka heparyny
Na antagonistów witaminy K:
- Odstawić riwaroksaban i rozpocząć VKA + heparyna mostkująca do osiągnięcia INR 2,0-3,0
Czy mogę pić alkohol podczas przyjmowania riwaroksabanu?
Umiarkowane spożywanie alkoholu (1-2 jednostki dziennie) generalnie nie stanowi problemu. Nadmierne spożycie alkoholu może zwiększać ryzyko krwawień i wpływać na funkcję wątroby. Zaleca się ograniczenie spożycia alkoholu i konsultację z lekarzem w przypadku regularnego picia.
Co zrobić, jeśli zapomnę przyjąć dawkę leku?
Przy schemacie 2x dziennie: Można przyjąć pominiętą dawkę wraz z następną planowaną (łącznie 2 tabletki), a następnie kontynuować normalne dawkowanie. Przy schemacie 1x dziennie: Przyjąć pominiętą dawkę jak najszybciej tego samego dnia, a następnego dnia wrócić do normalnego schematu. Nie przyjmować podwójnej dawki następnego dnia.
Czy riwaroksaban jest bezpieczny w ciąży?
Nie, riwaroksaban jest przeciwwskazany w ciąży i podczas karmienia piersią. Lek przenika przez łożysko i może powodować zaburzenia krzepnięcia u płodu. Kobiety w wieku rozrodczym powinny stosować skuteczną antykoncepcję podczas leczenia.
Czy mogę uprawiać sport podczas przyjmowania riwaroksabanu?
Można uprawiać większość form aktywności fizycznej, jednak należy unikać sportów kontaktowych o wysokim ryzyku urazów (boks, sporty walki, rugby). Zalecane są aktywności o niskim ryzyku urazowym: spacery, jogging, pływanie, jazda na rowerze.
Jak długo muszę przyjmować riwaroksaban?
Czas leczenia zależy od wskazania:
- Profilaktyka pooperacyjna: 2-5 tygodni
- Pierwsze zdarzenie zakrzepowe: minimum 3 miesiące
- Migotanie przedsionków: zazwyczaj dożywotnio
- Nawracające zdarzenia zakrzepowe: długotrwale lub dożywotnio
Czy riwaroksaban może powodować przyrost masy ciała?
Riwaroksaban sam w sobie nie powoduje przyrostu masy ciała. Jeśli pacjent zauważy nagły wzrost masy ciała połączony z obrzękami, może to świadczyć o zadержании wody w organizmie i wymaga konsultacji lekarskiej.
Czy mogę podróżować samolotem podczas leczenia?
Tak, podróże lotnicze są możliwe. Podczas długich lotów zaleca się:
- Regularne wstawanie i chodzenie po kabinie
- Ćwiczenia stóp i łydek na fotelu
- Odpowiednie nawodnienie organizmu
- Unikanie alkoholu
- Noszenie kompresyjnych pończoch przeciwzakrzepowych
Jakie produkty żywnościowe mogą wpływać na działanie leku?
W przeciwieństwie do antagonistów witaminy K, riwaroksaban ma minimalne interakcje z pokarmami. Nie ma konieczności unikania produktów bogatych w witaminę K (zielone warzywa liściaste). Jedynym zaleceniem jest przyjmowanie dawek 15 mg i 20 mg wraz z posiłkiem dla lepszego wchłaniania.
Co zrobić w przypadku krwawienia podczas leczenia?
Drobne krwawienia (np. z nosa, siniaki): można stosować miejscowy ucisk, lód, w razie potrzeby skonsultować się z lekarzem. Umiarkowane krwawienia: skontaktować się z lekarzem tego samego dnia. Ciężkie krwawienia (krwioplucie, krew w stolcu/moczu, silne krwawienie): natychmiast zgłosić się do szpitala lub wezwać pogotowie.
Czy powinienem nosić przy sobie informację o przyjmowanym leku?
Tak, zaleca się noszenie przy sobie karty pacjenta z informacją o przyjmowaniu riwaroksabanu, dawce i wskazaniu. Jest to szczególnie ważne w sytuacjach nagłych, wypadkach lub konieczności wykonania nagłych zabiegów medycznych.
Bibliografia
- Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, Breithardt G, Halperin JL, Hankey GJ, Piccini JP, Becker RC, Nessel CC, Paolini JF, Berkowitz SD, Fox KA, Califf RM; ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(10):883-91. DOI: 10.1056/NEJMoa1009638 PMID: 21830957
- EINSTEIN Investigators; Bauersachs R, Berkowitz SD, Brenner B, Buller HR, Decousus H, Gallus AS, Lensing AW, Misselwitz F, Prins MH, Raskob GE, Segers A, Verhamme P, Wells P, Agnelli G, Bounameaux H, Cohen A, Davidson BL, Piovella F, Schellong S. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med. 2010;363(26):2499-510. DOI: 10.1056/NEJMoa1007903 PMID: 21128814
