Ramipryl – informacje w pigułce (podsumowanie farmaceuty)
Ramipryl – lek przeciwnadciśnieniowy zaliczany do grupy inhibitorów konwertazy angiotensynowej. Mechanizm działania ramiprylu polega na blokowaniu przekształcania angiotensyny I w angiotensynę II, dzięki czemu następuje rozkurczanie naczyń krwionośnych oraz obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. Lek stosowany w leczeniu nadciśnienia tętniczego, niewydolności serca, chorób nerek o podłożu cukrzycowym oraz w profilaktyce chorób układu sercowo-naczyniowego (zawał, udar, miażdżyca).
Ramipril można stosować w monoterapii lub w terapii skojarzonej z innymi lekami. Stosować preparat należy codziennie o tej samej porze. Przyjęcie jednej dawki leku utrzymuje działanie hipotensyjne przez całą dobę. Pełne działanie przeciwnadciśnieniowe leku uzyskuje się po 3 – 4 tygodniach stosowania ramiprilu.
Możliwe działania niepożądane (najczęstsze): suchy kaszel, duszność, ból w klatce piersiowej, zapalenie oskrzeli, bóle głowy, zawroty głowy, zaburzenia trawienia, biegunki, zaparcia, dyskomfort w jamie brzusznej, wysypka plamisto-grudkowa, kurcze mięśni, bóle mięśniowe.
Opracowanie: Aleksandra Rutkowska – technik farmaceutyczny – nr dyplomu T/50033363/10
Ramipryl – przewodnik po jednym z najważniejszych leków w kardiologii
Ramipril to jeden z najczęściej przepisywanych i najlepiej zbadanych leków z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), który od dziesięcioleci stanowi fundament nowoczesnego leczenia chorób układu sercowo-naczyniowego. Ta substancja czynna, wprowadzona do terapii w latach 80. XX wieku, zrewolucjonizowała podejście do leczenia nadciśnienia tętniczego, niewydolności serca oraz prewencji incydentów sercowo-naczyniowych. Ramipryl należy do grupy leków pierwszego wyboru w wielu schorzeniach kardiologicznych, a jego skuteczność została potwierdzona w licznych badaniach klinicznych obejmujących dziesiątki tysięcy pacjentów na całym świecie.
Mechanizm działania ramiprylu opiera się na precyzyjnym wpływie na układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS), który jest głównym regulatorem ciśnienia tętniczego i gospodarki wodno-elektrolitowej organizmu. Lek ten, będący prodrugiem, po wchłonięciu z przewodu pokarmowego ulega przekształceniu w wątrobie do aktywnej formy – ramiprylatu, który następnie hamuje aktywność enzymu konwertującego angiotensynę. To działanie przekłada się na wielokierunkowe korzyści terapeutyczne – od obniżenia ciśnienia tętniczego, przez ochronę serca i nerek, aż po zmniejszenie ryzyka zawału serca i udaru mózgu.
W Polsce ramipryl jest dostępny pod wieloma nazwami handlowymi i należy do najczęściej stosowanych leków hipotensyjnych. Jego uniwersalność sprawia, że znajduje zastosowanie nie tylko w monoterapii nadciśnienia tętniczego, ale także w skomplikowanych schematach terapeutycznych obejmujących pacjentów z niewydolnością serca, chorobą niedokrwienną serca, cukrzycą oraz przewlekłą chorobą nerek. Bezpieczeństwo stosowania i relatywnie dobra tolerancja czynią z ramiprylu lek, który może być stosowany u pacjentów w różnym wieku, przy zachowaniu odpowiedniej ostrożności i monitorowania parametrów klinicznych.
Mechanizm działania i farmakologia
Ramipryl działa poprzez selektywne hamowanie enzymu konwertującego angiotensynę (ACE), który pełni kluczową rolę w regulacji ciśnienia tętniczego. Enzym ten odpowiada za przekształcanie angiotensyny I w biologicznie aktywną angiotensynę II, potężny wazokonstriktor powodujący wzrost ciśnienia tętniczego.
Po podaniu doustnym ramipril szybko wchłania się z przewodu pokarmowego, osiągając maksymalne stężenie w osoczu w ciągu godziny. Biodostępność leku wynosi około 50-60%, a posiłki nie wpływają znacząco na stopień wchłaniania, choć mogą spowolnić jego szybkość.
W wątrobie ramipryl ulega hydratacji do aktywnego metabolitu – ramiprylatu, który wykazuje około 6-krotnie wyższą aktywność w hamowaniu ACE w porównaniu z substancją wyjściową. Ramiprylat charakteryzuje się zmiennym czasem półtrwania (3-16 godzin), który ulega wydłużeniu u pacjentów z niewydolnością serca, wątroby lub nerek.
Skutki biologiczne hamowania ACE obejmują:
- Zmniejszenie produkcji angiotensyny II, co prowadzi do rozszerzenia naczyń krwionośnych
- Redukcję wydzielania aldosteronu, skutkującą zmniejszeniem zatrzymywania sodu i wody
- Zwiększenie stężenia bradykininy, która wywiera działanie wazodylatacyjne
Wskazania do stosowania ramiprylu
Nadciśnienie tętnicze
Ramipril jest stosowany w monoterapii lub w połączeniu z innymi lekami hipotensyjnymi, szczególnie diuretykami tiazydowymi, w celu osiągnięcia docelowych wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego. Lek wykazuje szczególną skuteczność u pacjentów z towarzyszącymi schorzeniami takimi jak cukrzyca czy przewlekła choroba nerek.
Niewydolność serca
Ramipryl jest używany w prewencji progresji niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową (HFrEF) po zawale serca. Typowo rozpoczyna się podawanie małych dawek w ciągu kilku godzin po potwierdzeniu zawału. Terapia skierowana jest głównie do pacjentów z frakcją wyrzutową lewej komory poniżej 40%.
Redukcja ryzyka sercowo-naczyniowego
Ramipril jest przepisywany w celu redukcji ryzyka zawału serca, udaru mózgu i zgonu u pacjentów powyżej 55. roku życia z wysokim ryzykiem miażdżycy i poważnych incydentów sercowych.
Zastosowania dodatkowe
Zawał serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI): Zgodnie z wytycznymi American College of Cardiology (ACC) i American Heart Association (AHA), ramipryl jest zalecany u hemodynamicznie stabilnych pacjentów z przebytym STEMI.
Przewlekła choroba nerek: Według wytycznych KDIGO, ramipril może być stosowany u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, niezależnie od statusu cukrzycowego. U dzieci z CKD i nadciśnieniem inhibitory ACE, w tym ramipryl, są zalecane jako leczenie pierwszego wyboru.
Dawkowanie i sposób podawania
Ramipryl dostępny jest w postaci kapsułek o mocach 1,25 mg, 2,5 mg, 5 mg i 10 mg. Pacjenci mający trudności z połykaniem kapsułek mogą je otworzyć i zmieszać zawartość z 120 ml wody, sosem jabłkowym lub sokiem.
| Wskazanie |
Dawka początkowa |
Dawka docelowa |
Uwagi |
| Nadciśnienie tętnicze |
2,5 mg raz dziennie |
2,5-20 mg/dobę |
Można podzielić na 2 dawki |
| Niewydolność serca po zawale |
1,25-2,5 mg 2x dziennie |
10 mg raz dziennie |
Stopniowe zwiększanie dawki |
| Prewencja sercowo-naczyniowa |
2,5 mg raz dziennie |
10 mg raz dziennie |
U pacjentów >55 lat |
Szczególne populacje pacjentów
Niewydolność nerek:
- CrCl <40 ml/min: rozpocząć od 1,25 mg/dobę, maksymalnie 5 mg/dobę
- Pacjenci dializowani: 1,25-5 mg/dobę bez konieczności suplementacji po dialitze
Niewydolność wątroby: Wymagana szczególna ostrożność, szczególnie u pacjentów z ciężką marskością czy wodobrzuszem.
Działania niepożądane
Najczęstsze objawy uboczne
Suchy kaszel jest najbardziej charakterystycznym działaniem niepożądanym ramiprylu. Kaszel występuje, gdy ramipryl hamuje degradację bradykininy w tkankach płucnych, co prowadzi do zwiększenia jej stężenia w organizmie. Dotyczy około 10-20% pacjentów, częściej kobiet i osób pochodzenia afro-karaibskiego.
Niedociśnienie ortostatyczne może wystąpić, szczególnie u osób starszych, zwiększając ryzyko upadków i urazów. Objawy obejmują zawroty głowy i uczucie omdlenia przy szybkiej zmianie pozycji.
Poważne działania niepożądane
Obrzęk naczynioruchowy: Ramipril może prowadzić do obrzęku naczynioruchowego w dowolnym momencie leczenia, z typowym zajęciem jelit lub okolicy głowy i szyi, co może stanowić zagrożenie dla dróg oddechowych.
Hiperkaliemia: Hiperkaliemia została odnotowana u około 1-10% pacjentów przyjmujących ramipryl. Wymaga regularnego monitorowania poziomu potasu w surowicy.
Pogorszenie czynności nerek: Może wystąpić przejściowy wzrost stężenia kreatyniny u około 1-2% pacjentów.
Przeciwwskazania i środki ostrożności
Bezwzględne przeciwwskazania
- Ciąża: Ramipryl jest przeciwwskazany w ciąży. Leki działające bezpośrednio na układ RAA w drugim i trzecim trymestrze ciąży mogą powodować uszkodzenie i śmierć rozwijającego się płodu
- Obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie po stosowaniu inhibitorów ACE
- Nadwrażliwość na ramipril lub inne inhibitory ACE
Względne przeciwwskazania
- Ciężka niewydolność nerek
- Hiperkaliemia (K+ >5 mEq/L)
- Hiponatremia
- Obustronne zwężenie tętnic nerkowych
Interakcje z innymi lekami
Istotne interakcje lekowe
Lit: Obserwowano zwiększenie stężenia litu w surowicy i objawy toksyczności litu u pacjentów stosujących lit wraz z inhibitorami ACE. Zaleca się częste monitorowanie stężenia litu w surowicy.
NLPZ: U pacjentów w podeszłym wieku, odwodnionych lub z chorobą nerek, jednoczesne stosowanie NLPZ z inhibitorami ACE może prowadzić do pogorszenia czynności nerek, potencjalnie skutkującego ostrą niewydolnością nerek.
Diuretyki: Pacjenci przyjmujący diuretyki mogą doświadczyć znaczącego obniżenia ciśnienia przy rozpoczęciu terapii ramiprylm.
Preparaty potasu: Równoczesne stosowanie może prowadzić do hiperkaliemii.
Leczenie farmakologiczne nadciśnienia tętniczego – przegląd substancji czynnych
W Polsce w leczeniu nadciśnienia tętniczego stosuje się pięć głównych grup leków hipotensyjnych, przy czym inhibitory ACE stanowią jedną z najważniejszych klas terapeutycznych pierwszego rzutu.
Inhibitory konwertazy angiotensyny dostępne w Polsce
W Polsce zarejestrowanych jest obecnie dwanaście inhibitorów ACE, które można podzielić na dwie główne kategorie:
Inhibitory lipofilne (tkankowe):
- Perindopril – charakteryzuje się długim działaniem i dobrą tolerancją
- Ramipryl – substancja najlepiej zbadana w badaniach klinicznych
- Chinpril – rzadziej stosowany w praktyce klinicznej
- Zofenopril – zalecany szczególnie po zawale serca
- Fosinopril – jedyny ACE-I eliminowany zarówno przez nerki jak i wątrobę
Inhibitory hydrofilne (osoczowe):
- Kaptopril – pierwszy inhibitor ACE, o krótkim działaniu, stosowany w sytuacjach nagłych
- Enalapril – klasyczny przedstawiciel grupy, szeroko stosowany
- Lisinopril – nie wymaga aktywacji metabolicznej, długie działanie
Inne klasy leków hipotensyjnych
Antagoniści receptora angiotensyny (sartany):
- Losartan, walsartan, telmisartan, kandesartan
- Alternatywa dla pacjentów nietolerujących inhibitorów ACE ze względu na kaszel
Antagoniści kanałów wapniowych:
- Amlodipin, nifedypin, lacidipin (dihydropirydynowe)
- Werapamil, diltiazem (niedihydropirydynowe)
Beta-blokery:
- Metoprolol, bisoprolol, nebiwolol, karwedilol
- Szczególnie wskazane u pacjentów po zawale serca
Diuretyki:
- Hydrochlorotiazyd, indapamid, chlortalidon
- Często stosowane w połączeniu z inhibitorami ACE
Znaczenie kliniczne – wyniki badań
Badanie HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation)
Badanie HOPE to podwójnie ślepe, dwuczynnikowe, randomizowane badanie kliniczne, w którym oceniano ramipril i witaminę E u 9541 pacjentów. Było to przełomowe badanie, które udowodniło korzyści ramiprilu w prewencji pierwotnej u pacjentów wysokiego ryzyka.
Łącznie 651 pacjentów otrzymujących ramipryl (14,0%) osiągnęło pierwotny punkt końcowy w porównaniu z 826 pacjentami otrzymującymi placebo (17,8%) (względne ryzyko 0,78; 95% przedział ufności 0,70-0,86; p<0,001).
Korzyści kliniczne potwierdzone w badaniach
Redukcja śmiertelności: Pacjenci otrzymujący ramipril, w porównaniu z otrzymującymi placebo, mieli istotnie zmniejszoną częstość udaru (3,4 vs 4,9%), zawału serca (9,9 vs 12,3%) i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych (6,1 vs 8,1%).
Ochrona nerek: Ramipryl obniżał ryzyko rozwoju jawnej nefropatii o 24% (3-40%, p=0,027) u pacjentów z cukrzycą.
Działanie przeciwmiażdżycowe: Ramipril wykazuje działanie wykraczające poza samo obniżenie ciśnienia, hamując rozwój i progresję zmian miażdżycowych.
Monitorowanie podczas terapii
Parametry wymagające kontroli
Czynność nerek: Wyjściowa czynność nerek powinna być oceniona przed rozpoczęciem terapii ramiprlem. Jeśli nastąpi znaczący spadek szacunkowej filtracji kłębuszkowej (eGFR) po rozpoczęciu ramiprilu, terapię należy przerwać.
Poziom elektrolitów: Szczególnie poziom potasu wymaga regularnej kontroli, zwłaszcza w pierwszych tygodniach terapii.
Ciśnienie tętnicze: Monitorowanie objawów niedociśnienia ortostatycznego, szczególnie u pacjentów starszych.
Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa
- Kontrola ciśnienia przed każdą wizytą
- Badanie morfologii krwi u pacjentów z chorobami tkanki łącznej lub przewlekłą chorobą nerek
- Unikanie stosowania preparatów potasu bez konsultacji lekarskiej
- Ograniczenie spożycia alkoholu
Czy ramipryl można stosować długotrwale?
Tak, ramipril jest przeznaczony do długotrwałego stosowania. U większości pacjentów terapia jest prowadzona przez całe życie, szczególnie w prewencji wtórnej po zawale serca czy w leczeniu przewlekłej niewydolności serca.
Jakie są najczęstsze objawy uboczne ramiprilu?
Najczęstszym objawem ubocznym jest suchy, uporczywy kaszel występujący u około 10-20% pacjentów. Inne częste objawy to zawroty głowy, zmęczenie i uczucie osłabienia, szczególnie na początku terapii.
Czy ramipryl wpływa na potencję?
Inhibitory ACE, w tym ramipril, generalnie nie wpływają negatywnie na funkcje seksualne. W przeciwieństwie do niektórych innych leków hipotensyjnych, mogą nawet poprawiać funkcję seksualną poprzez lepsze ukrwienie narządów.
Co robić gdy wystąpi kaszel podczas stosowania ramiprilu?
Kaszel po inhibitorach ACE ma charakter suchy, nieproduktywny i nie ustępuje przy stosowaniu leków przeciwkaszlowych. Jeśli kaszel jest uciążliwy, lekarz może zalecić zmianę na lek z grupy sartanów (antagonistów receptora angiotensyny).
Czy ramipril można łączyć z innymi lekami na ciśnienie?
Tak, ramipryl często stosuje się w kombinacji z diuretykami (np. hydrochlorotiazyd) lub antagonistami kanałów wapniowych. Takie połączenia są często bardziej skuteczne niż monoterapia i dostępne są jako preparaty złożone.
Kiedy najlepiej przyjmować ramipryl?
Ramipril można przyjmować o dowolnej porze dnia, z jedzeniem lub na czczo. Jednak ze względu na możliwość zawrotów głowy przy pierwszym podaniu, zaleca się przyjęcie pierwszej dawki wieczorem.
Czy ramipryl jest bezpieczny u osób starszych?
Ramipryl może być bezpiecznie stosowany u osób starszych, jednak wymagane jest szczególnie ostrożne dawkowanie i regularne monitorowanie czynności nerek oraz poziomów elektrolitów. Osoby starsze są bardziej narażone na niedociśnienie ortostatyczne.
Jakie badania należy wykonać przed rozpoczęciem terapii ramiprylm?
Przed rozpoczęciem terapii należy wykonać badanie kreatyniny, mocznika, elektrolitów (szczególnie sodu i potasu), morfologii krwi i badanie ogólne moczu. U pacjentów z cukrzycą dodatkowo warto oznaczyć HbA1c i proteinurię.
Czy można przerwać stosowanie ramiprylu nagle?
Nagłe odstawienie ramiprilu nie powoduje efektu odbicia w postaci gwałtownego wzrostu ciśnienia. Jednak ze względów bezpieczeństwa wszelkie zmiany w terapii powinny być konsultowane z lekarzem, który może zalecić stopniowe zmniejszanie dawki.
Czy ramipril chroni przed zawałem serca?
Tak, badania kliniczne wykazały, że ramipryl istotnie zmniejsza ryzyko zawału serca, udaru mózgu i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych u pacjentów wysokiego ryzyka. Efekt ten wykracza poza samo obniżenie ciśnienia tętniczego i związany jest z właściwościami kardioprotekcyjnymi leku.
Bibliografia
- Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G; Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med. 2000;342(3):145-153. DOI: 10.1056/NEJM200001203420301 PMID: 10639539
- The HOPE study investigators. The HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) Study: the design of a large, simple randomized trial of an angiotensin-converting enzyme inhibitor (ramipril) and vitamin E in patients at high risk of cardiovascular events. Can J Cardiol. 1996;12(2):127-137. PMID: 8605634
