Dobutamina

Dobutamina – informacje w pigułce (podsumowanie farmaceuty)

Dobutamina – lek stosowany w chorobach krążenia. Mechanizm działania dobutaminy polega na zwiększaniu kurczliwości mięśnia sercowego, zwiększaniu rzutu serca i indeksu sercowego. Dodatkowo lek zmniejsza obciążenie następcze, ciśnienie napełniania lewej komory i płucny opór naczyniowy, jednocześnie zwiększając przepływ płucny, przepływ wieńcowy i przepływ nerkowy.

Wskazaniem do stosowania leku jest leczenie ostrej niewydolności mięśnia sercowego występującej w przebiegu wstrząsu kardiogennego, zawału mięśnia sercowego lub po zabiegach chirurgicznych. 

Dobutamina dostępna jest w postaci koncentratu do sporządzania roztworu do infuzji oraz proszku do sporządzania roztworu do infuzji. 

Możliwe działania niepożądane (najczęstsze): eozynofilia, hamowanie agregacji płytek krwi, przyspieszenie czynności serca, zaburzenia tętna, ból w klatce piersiowej, arytmia komorowa, kołatanie serca, ból dławicowy, skurcz naczyń, nadciśnienie lub niedociśnienie, krótki oddech, skurcz oskrzeli, astma, ból głowy, wysypki skórne, zmiany zapalne, zapalenie żyły.

Opracowanie: Aleksandra Rutkowska – technik farmaceutyczny – nr dyplomu T/50033363/10

Dobutamina – kluczowy lek inotropowy w kardiologii

Dobutamina to syntetyczna amina katecholowa, która od lat znajduje niezastąpienie zastosowanie w pilnej kardiologii oraz intensywnej terapii. Jest to lek o działaniu inotropowym dodatnim, co oznacza, że wzmacnia siłę skurczów mięśnia sercowego, jednocześnie minimalnie wpływając na częstość akcji serca. Jej unikalny mechanizm działania, oparty na selektywnej stymulacji receptorów beta-1 adrenergicznych, czyni ją lekiem pierwszego wyboru w ostrych stanach niewydolności krążenia, w tym po zawale serca, wstrząsie kardiogennym oraz po skomplikowanych zabiegach kardiochirurgicznych. Dobutamina znajduje również zastosowanie w diagnostyce kardiologicznej jako kluczowy element echokardiograficznych prób obciążeniowych, pozwalających na nieinwazyjną ocenę niedokrwienia mięśnia sercowego u pacjentów niezdolnych do wykonania tradycyjnego testu wysiłkowego.

Mechanizm działania i właściwości farmakologiczne

Dobutamina jest syntetyczną pochodną dopaminy, która wykazuje bardzo specyficzne działanie na układ sercowo-naczyniowy. W praktyce klinicznej stosuje się ją jako mieszaninę racemiczną, składającą się z dwóch izomerów optycznych, które wykazują różne właściwości farmakologiczne. Izomer prawoskrętny działa jako silny agonista receptorów beta-1 i beta-2 adrenergicznych oraz jednocześnie jako antagonista receptorów alfa-1. Z kolei izomer lewoskrętny wykazuje powinowactwo do receptorów alfa-1. To właśnie wzajemne oddziaływanie obu izomerów tworzy unikalny profil działania dobutaminy.

Głównym miejscem działania dobutaminy są receptory beta-1 adrenergiczne zlokalizowane w mięśniu sercowym. Ich pobudzenie prowadzi do zwiększenia kurczliwości lewej komory serca, co skutkuje wzrostem objętości wyrzutowej oraz pojemności minutowej serca. Kluczową zaletą dobutaminy jest fakt, że działa ona bezpośrednio na receptory, bez konieczności uwalniania endogennej noradrenaliny, co czyni jej działanie bardziej przewidywalnym. W przeciwieństwie do dopaminy, dobutamina nie wpływa na receptory dopaminergiczne, co oznacza, że nie wywiera bezpośredniego wpływu na perfuzję nerkową czy krezkową.

Efekt hemodynamiczny dobutaminy jest zależny od zastosowanej dawki i charakteryzuje się kilkoma istotnymi cechami. Przy niskich dawkach dobutamina wywołuje przede wszystkim wzrost siły skurczu mięśnia sercowego przy minimalnym wpływie na częstość rytmu serca. Zwiększa się również przewodnictwo przedsionkowo-komorowe, co może mieć istotne konsekwencje kliniczne u niektórych pacjentów. Ciśnienie napełniania lewej komory oraz opór obwodowy ulegają zmniejszeniu, co odróżnia dobutaminę od innych katecholamin o bardziej wyrażonym działaniu wazopresyjnym. W przypadku stosowania wyższych dawek może dochodzić do nieznacznego przyspieszenia akcji serca oraz zmniejszenia oporu płucnego.

Działanie dobutaminy na naczynia obwodowe jest wypadkową jej aktywności wobec różnych typów receptorów adrenergicznych. Niewielkie pobudzenie receptorów alfa-1 może prowadzić do łagodnego skurczu naczyń, jednakże jest ono równoważone przez stymulację receptorów beta-2, która wywołuje efekt rozszerzający. W rezultacie u większości pacjentów obserwuje się delikatne rozszerzenie naczyń obwodowych, szczególnie przy niższych dawkach leku. Ten wyważony wpływ na naczynia sprawia, że dobutamina nie powoduje znaczących zmian średniego ciśnienia tętniczego, pomimo istotnego wzrostu pojemności minutowej serca.

Farmakokinetyka i metabolizm

Dobutamina charakteryzuje się bardzo szybkim początkiem działania oraz krótkim czasem półtrwania, co ma istotne implikacje kliniczne. Po rozpoczęciu ciągłego wlewu dożylnego pierwsze efekty hemodynamiczne pojawiają się już po jednej do dwóch minutach. Maksymalne stężenie w osoczu oraz maksymalna siła działania są osiągane w ciągu około dziesięciu minut od rozpoczęcia infuzji. Stężenie dobutaminy w osoczu wzrasta liniowo wraz ze wzrostem szybkości wlewu, co pozwala na precyzyjne dostosowanie dawki do potrzeb klinicznych pacjenta.

Okres półtrwania dobutaminy wynosi zaledwie dwa do trzech minut, co oznacza, że lek jest bardzo szybko eliminowany z organizmu. Ta krótka biologiczna aktywność wymaga stosowania dobutaminy w postaci ciągłego wlewu dożylnego, aby utrzymać stałe stężenie terapeutyczne. Z drugiej strony ta właściwość stanowi również zaletę – w przypadku wystąpienia działań niepożądanych wystarczy czasowe przerwanie lub zmniejszenie szybkości infuzji, aby uzyskać szybki powrót do stanu wyjściowego.

Metabolizm dobutaminy zachodzi głównie w wątrobie oraz w tkankach obwodowych. Substancja ulega przekształceniu przez enzym metylotransferazę katecholową do nieaktywnego farmakologicznie metabolitu zwanego 3-O-metylodobutaminą. Zarówno dobutamina, jak i jej metabolity są następnie sprzęgane z kwasem glukuronowym. Wydalanie następuje głównie z moczem, gdzie znajduje się około dwóch trzecich podanej dawki, oraz z żółcią, przez którą eliminowane jest pozostałe trzydzieści do trzydziestu pięciu procent. Ze względu na szybki metabolizm, dobutamina wykazuje klirens na poziomie około 2,4 litra na minutę na metr kwadratowy powierzchni ciała, niezależny od rzutu sercowego.

Wskazania kliniczne i zastosowanie terapeutyczne

Dobutamina znajduje zastosowanie w leczeniu stanów, w których konieczne jest uzyskanie dodatniego działania inotropowego u pacjentów z ostrą niewydolnością krążenia spowodowaną zaburzeniami kurczliwości mięśnia sercowego. Jednym z najważniejszych wskazań jest ostra niewydolność serca występująca w przebiegu zawału mięśnia sercowego. W tej sytuacji dobutamina pomaga przywrócić odpowiednią pojemność minutową serca, poprawiając tym samym perfuzję narządową oraz zmniejszając objawy niewydolności krążenia.

Wstrząs kardiogenny stanowi kolejne kluczowe wskazanie do zastosowania dobutaminy. Jest to stan, w którym serce nie jest w stanie pompować wystarczającej ilości krwi do utrzymania prawidłowej perfuzji tkanek i narządów. Dobutamina zwiększa siłę skurczu mięśnia sercowego i poprawia rzut serca, co może być ratującym życie działaniem. W przypadku wstrząsu septycznego, gdzie dochodzi do zaburzeń zarówno naczyniowych, jak i kardiogennych, dobutamina może być stosowana w skojarzeniu z innymi lekami, takimi jak dopamina lub noradrenalina, aby zoptymalizować hemodynamikę pacjenta.

Pacjenci po zabiegach kardiochirurgicznych często wymagają czasowego wsparcia inotropowego, aby serce mogło się w pełni zregenerować po operacji. Dobutamina jest w tych przypadkach stosowana rutynowo, ponieważ pomaga utrzymać odpowiednią pojemność minutową serca w okresie pooperacyjnym. Jej zastosowanie jest szczególnie istotne u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca, którzy przeszli zabieg pomostowania naczyń wieńcowych lub wymianę zastawek sercowych.

W pediatrii dobutamina znajduje zastosowanie u dzieci i młodzieży, od okresu noworodkowego do osiemnastego roku życia. Stosuje się ją głównie po zabiegach kardiochirurgicznych oraz w leczeniu wstrząsu kardiogennego i septycznego. Warto zaznaczyć, że odpowiedź hemodynamiczna u dzieci może różnić się od tej obserwowanej u dorosłych – u młodszych pacjentów częściej występuje większe przyspieszenie tętna oraz bardziej wyrażony wzrost ciśnienia tętniczego.

Przewlekła zastoinowa niewydolność serca, oporna na leczenie glikozydami nasercowymi, stanowi trudne wyzwanie terapeutyczne. W wybranych przypadkach, szczególnie u pacjentów oczekujących na przeszczepienie serca, dobutamina może być stosowana przez dłuższy czas w celu poprawy jakości życia i zmniejszenia objawów niewydolności. Należy jednak pamiętać, że długotrwałe stosowanie dobutaminy przez okres dłuższy niż siedemdziesiąt dwie godziny może prowadzić do zjawiska tolerancji, wymagającego zwiększenia dawki leku.

Zastosowanie diagnostyczne

Dobutamina odgrywa istotną rolę nie tylko w terapii, ale również w diagnostyce kardiologicznej. Echokardiograficzna próba obciążeniowa z dobutaminą, nazywana również próbą dobutaminową, jest powszechnie uznanym, bezpiecznym badaniem wykorzystywanym do oceny niedokrwienia oraz żywotności mięśnia sercowego. To badanie stanowi alternatywę dla klasycznej próby wysiłkowej i jest szczególnie cenione u pacjentów, którzy nie są w stanie wykonać odpowiedniego wysiłku fizycznego ze względu na ograniczenia ortopedyczne, neurologiczne lub pulmonologiczne.

Badanie polega na monitorowaniu pracy serca za pomocą echokardiografu przy zmieniającym się obciążeniu tego narządu wywoływanym przez dożylne podawanie dobutaminy. Lek jest podawany za pomocą pompy infuzyjnej w stopniowo zwiększających się dawkach, zwykle zaczynając od pięciu mikrogramów na kilogram masy ciała na minutę i zwiększając co trzy minuty o kolejne dziesięć mikrogramów na kilogram masy ciała na minutę, aż do osiągnięcia dawki maksymalnej wynoszącej od czterdziestu do pięćdziesięciu mikrogramów na kilogram masy ciała na minutę. W trakcie całego badania, które trwa około trzydziestu do czterdziestu pięciu minut, prowadzi się ciągłe monitorowanie echokardiograficzne, elektrokardiograficzne oraz pomiary ciśnienia tętniczego.

Celem próby dobutaminowej jest kontrolowana prowokacja niedotlenienia mięśnia sercowego u pacjentów z podejrzeniem choroby wieńcowej. W obszarach zaopatrywanem przez zwężone tętnice wieńcowe, które w warunkach spoczynkowych mogą funkcjonować prawidłowo, pod wpływem dobutaminy dochodzi do pogorszenia kurczliwości. To zaburzenie kurczliwości jest wykrywane za pomocą echokardiografii i stanowi wyznacznik niedokrwienia. Badanie pozwala na określenie rozległości niedokrwienia oraz lokalizacji zwężeń w naczyniach wieńcowych.

Wskazaniami do wykonania próby dobutaminowej są przede wszystkim podejrzenie choroby wieńcowej u osób niemogących wykonać wysiłku fizycznego, nieprawidłowe spoczynkowe badanie elektrokardiograficzne uniemożliwiające ocenę niedokrwienia, a także sytuacje, w których wynik standardowego testu wysiłkowego nie pozwala na postawienie jednoznacznej diagnozy. Badanie znajduje również zastosowanie w kwalifikacji pacjentów do rozległych operacji niekardiochirurgicznych, gdzie pozwala ocenić ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych.

U chorych po zawale serca próba dobutaminowa ma szczególną wartość w ocenie żywotności określonego obszaru mięśnia sercowego. Pozwala ona przewidzieć, które obszary mięśnia sercowego, mimo obecnych zaburzeń kurczliwości, zachowały zdolność do regeneracji po przywróceniu odpowiedniego przepływu krwi poprzez angioplastykę lub operację pomostowania naczyń wieńcowych. Ta informacja ma kluczowe znaczenie przy podejmowaniu decyzji o strategii rewaskularyzacji.

Dawkowanie i sposób podawania

Dobutamina jest podawana wyłącznie dożylnie w postaci ciągłego wlewu. Lek w postaci proszku do sporządzania roztworu musi być najpierw rozpuszczony w sterylnej wodzie do wstrzykiwań, a następnie rozcieńczony w odpowiednim płynie infuzyjnym. Do rozcieńczania najczęściej stosuje się dziewięcioprocentowy roztwór chlorku sodu, pięcioprocentowy roztwór glukozy lub roztwór Ringera z dodatkiem mleczanów. Najczęściej stosowane stężenia końcowe roztworu wynoszą od dwustu pięćdziesięciu mikrogramów na mililitr do jednego tysiąca mikrogramów na mililitr, w zależności od zapotrzebowania pacjenta oraz ograniczeń objętościowych płynów.

U dorosłych pacjentów standardowa szybkość wlewu wynosi od 2,5 do 10 mikrogramów na kilogram masy ciała na minutę. Optymalne działanie terapeutyczne osiąga się zwykle przy dawkach w zakresie od siedmiu do piętnastu mikrogramów na kilogram masy ciała na minutę. U niektórych pacjentów wystarczająca może być dawka minimalna wynosząca 0,5 mikrograma na kilogram masy ciała na minutę. Konieczność zastosowania większych dawek, nawet do czterdziestu mikrogramów na kilogram masy ciała na minutę, zdarza się bardzo rzadko i wymaga ścisłego monitorowania pacjenta.

U dzieci dawkowanie jest nieco szersze i wynosi od dwóch do dwudziestu mikrogramów na kilogram masy ciała na minutę, z możliwością dostosowania w zależności od indywidualnej odpowiedzi. Ze względu na znaczną zmienność osobniczą w odpowiedzi hemodynamicznej, szczególnie u najmłodszych pacjentów, konieczne jest bardzo dokładne monitorowanie i indywidualne dostosowywanie dawki.

Szybkość infuzji dobutaminy powinna być dostosowywana stopniowo, w zależności od uzyskanej odpowiedzi hemodynamicznej oraz występowania działań niepożądanych. Rozpoczynając terapię dobutaminą, należy kontrolować podstawowe parametry życiowe, w tym częstość i rytm pracy serca, ciśnienie tętnicze, zapis elektrokardiograficzny, przepływ moczu oraz diurezę. W miarę możliwości wskazane jest również monitorowanie rzutu sercowego, ośrodkowego ciśnienia żylnego oraz ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej. Zaprzestanie podawania dobutaminy powinno przebiegać stopniowo, aby uniknąć nagłego obniżenia ciśnienia tętniczego.

Działania niepożądane

Najczęstszym działaniem niepożądanym dobutaminy jest zwiększenie częstości pracy serca, które może wystąpić u znacznej części pacjentów. Z tego powodu podczas wlewu konieczne jest stałe monitorowanie tego parametru za pomocą zapisu elektrokardiograficznego. Tachykardia jest często zależna od dawki i w większości przypadków można ją kontrolować przez zmniejszenie szybkości infuzji.

Komorowe zaburzenia rytmu serca stanowią jedno z poważniejszych powikłań terapii dobutaminą. Lek może wywołać lub nasilić dodatkowe skurcze komorowe, a w rzadkich przypadkach prowadzić do częstoskurczu komorowego lub migotania komór. Ponieważ dobutamina ułatwia przewodnictwo przedsionkowo-komorowe, u pacjentów z trzepotaniem lub migotaniem przedsionków może rozwinąć się szybka odpowiedź komorowa, wymagająca interwencji medycznej. Szczególnie narażeni na te powikłania są pacjenci z ostrym zawałem serca, u których każde znaczące przyspieszenie rytmu serca może nasilić niedokrwienie mięśnia sercowego.

Zmiany ciśnienia tętniczego mogą przebiegać w obu kierunkach. Częściej obserwuje się niewielkie zwiększenie ciśnienia skurczowego, zwykle o dziesięć do dwudziestu milimetrów słupa rtęci, które jest bardziej wyrażone u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. W związku z leczeniem dobutaminą sporadycznie opisywano również przypadki gwałtownego obniżenia ciśnienia tętniczego. Zmniejszenie dawki lub przerwanie infuzji powoduje najczęściej szybki powrót ciśnienia do wartości początkowych, choć w rzadkich przypadkach może być konieczna bardziej intensywna interwencja medyczna.

Dolegliwości dławicowe oraz uczucie pieczenia i ściskania za mostkiem mogą występować u pacjentów z chorobą wieńcową. Mechanizm tego zjawiska wiąże się ze zwiększonym zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen wywoływanym przez dobutaminę, które w warunkach ograniczonego przepływu wieńcowego nie może być w pełni zaspokojone. U niektórych pacjentów może dojść do nasilenia niedokrwienia oraz wystąpienia uniesienia odcinka ST w zapisie elektrokardiograficznym.

Bóle głowy należą do częstych działań niepożądanych i są zgłaszane przez znaczną część pacjentów. Mogą również wystąpić nudności, wymioty oraz utrata łaknienia, szczególnie przy stosowaniu wyższych dawek. Drżenia mięśniowe, parestezje oraz uczucie lęku i niepokoju są zgłaszane rzadziej, ale mogą znacznie obniżać komfort pacjenta podczas terapii. U osób z ciężką niewydolnością nerek istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia drgawek klonicznych.

Zaburzenia metaboliczne mogą obejmować hipokaliemię, czyli spadek stężenia potasu we krwi, co wymaga regularnej kontroli elektrolitów i ewentualnej suplementacji. Podczas podawania substancji leczniczej obserwowano także eozynofilię oraz zahamowanie agregacji płytek krwi, szczególnie przy ciągłej, wielodniowej infuzji. Miejscowe działania niepożądane obejmują zapalenie żyły w miejscu infuzji oraz, bardzo rzadko, martwicę tkanek w przypadku przedostania się leku poza naczynie krwionośne.

Bardzo rzadko, podczas wykonywania echokardiograficznej próby obciążeniowej z dobutaminą, opisywano przypadki kardiomiopatii stresowej, znanej również jako zespół takotsubo, która objawia się bólem w klatce piersiowej, dusznością, zawrotami głowy oraz nieregularnym biciem serca. W ekstremalnych sytuacjach odnotowano również przypadki pęknięcia serca ze zgonem, szczególnie u pacjentów z cienką, dyskinetyczną ścianą mięśnia sercowego po zawale.

Przeciwwskazania i środki ostrożności

Bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania dobutaminy jest nadwrażliwość na substancję czynną lub którykolwiek ze składników preparatu. Obecność guza chromochłonnego nadnerczy również wyklucza możliwość stosowania dobutaminy, ponieważ lek może prowadzić do gwałtownego uwolnienia katecholamin i ciężkich zaburzeń hemodynamicznych.

Jednoczesne stosowanie inhibitorów monoaminooksydazy lub ich stosowanie w ciągu ostatnich dwóch do trzech tygodni stanowi bezwzględne przeciwwskazanie do podawania dobutaminy. Skojarzenie tych leków niesie ze sobą ryzyko wystąpienia działań niepożądanych zagrażających życiu, takich jak przełom nadciśnieniowy, nasilenie niewydolności krążenia, ciężkie zaburzenia rytmu serca oraz krwotok wewnątrzczaszkowy. Pacjenci, którzy przyjmowali inhibitory monoaminooksydazy, takie jak moklobemid, selegilina lub rosagilina, nie powinni otrzymywać dobutaminy bez zachowania odpowiedniego okresu karencji.

Szczególnej ostrożności wymaga stosowanie dobutaminy u pacjentów z idiopatycznym przerostowym zwężeniem podzastawkowym aorty oraz innymi stanami przebiegającymi z mechaniczną niedrożnością upośledzającą napełnianie lub odpływ z komór serca. U tych pacjentów produkty lecznicze o działaniu inotropowym, w tym dobutamina, mogą nie poprawiać parametrów hemodynamicznych, a nawet prowadzić do pogorszenia stanu klinicznego. Dotyczy to również tamponady serca oraz zwężenia zastawki aorty.

U pacjentów z chorobą wieńcową należy starannie rozważyć wskazania do zastosowania dobutaminy. W przypadku niedokrwienia mięśnia sercowego w trakcie leczenia dobutaminą może wystąpić miejscowe zwiększenie lub zmniejszenie przepływu wieńcowego, co zmienia zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen. U chorych z ciężką postacią choroby wieńcowej obraz kliniczny może ulec zaostrzeniu, szczególnie gdy występuje przyspieszenie czynności serca lub zwiększenie ciśnienia tętniczego. Podczas stosowania dobutaminy u pacjentów z ostrym zawałem serca należy zachować szczególną czujność, ponieważ każde znaczące przyspieszenie rytmu może nasilić niedokrwienie.

Leki o działaniu inotropowym, w tym dobutamina, powinny być stosowane ostrożnie w leczeniu ostrej niewydolności serca ze względu na ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu oraz niepewność co do długotrwałego wpływu na dysfunkcję mięśnia sercowego. Zaleca się kontrolę stężenia potasu we krwi ze względu na możliwość wystąpienia zmian stężenia elektrolitów w surowicy. Jeśli dobutamina jest podawana w sposób ciągły przez okres dłuższy niż siedemdziesiąt dwie godziny, może wystąpić zjawisko tolerancji, zwane również tachyfilaksją, wymagające zwiększenia dawki.

U pacjentów chorujących na cukrzycę stosowanie dobutaminy może powodować zwiększone zapotrzebowanie na insulinę. Należy sprawdzić stężenie glukozy we krwi przy rozpoczęciu leczenia, podczas zmiany szybkości infuzji oraz po jej przerwaniu, a w razie konieczności odpowiednio dostosować dawkę insuliny.

Interakcje z innymi lekami

Leki beta-adrenolityczne, szczególnie kardioselektywne, mogą osłabiać dodatnie działanie inotropowe dobutaminy poprzez blokowanie receptorów beta w mięśniu sercowym. Jednakże wykazano, że dobutamina w dawkach, które nie powodują ciężkich działań niepożądanych, może częściowo niwelować beta-blokadę. Sporadycznie obserwowano niewielkie zwężenie naczyń obwodowych, głównie u pacjentów leczonych beta-adrenolitykami przed otrzymaniem dobutaminy. Jednoczesne podawanie nieselektywnych beta-adrenolityków, takich jak propranolol, może powodować zwiększenie ciśnienia krwi związane ze skurczem naczyń oraz odruchową bradykardię. Beta-adrenolityki, które posiadają również działanie alfa-adrenolityczne, takie jak karwedilol, podawane jednocześnie z dobutaminą mogą zmniejszać ciśnienie krwi w wyniku rozszerzenia naczyń.

Jednoczesne podanie dobutaminy i leków rozszerzających naczynia, takich jak nitroprusydek sodu lub nitrogliceryna, może być korzystne terapeutycznie. Takie połączenie pozwala uzyskać większą pojemność minutową serca oraz niższe ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej niż podanie każdego z tych leków oddzielnie. Jest to szczególnie przydatne u pacjentów z ciężką niewydolnością serca, gdzie konieczne jest równoczesne zmniejszenie obciążenia następczego i wzmocnienie kurczliwości mięśnia sercowego.

Dobutamina może być stosowana równocześnie z innymi aminami katecholowymi, najczęściej w połączeniu z dopaminą. Skojarzenie to jest powszechnie stosowane w oddziałach intensywnej terapii, gdzie dopamina zapewnia wsparcie naczyniowe i poprawę perfuzji nerkowej, podczas gdy dobutamina wzmacnia kurczliwość mięśnia sercowego. Dawki obu leków powinny być dostosowywane indywidualnie w zależności od odpowiedzi hemodynamicznej pacjenta.

Wziewne anestetyki mogą zwiększać częstość komorowych zaburzeń rytmu serca podczas stosowania dobutaminy ze względu na wywoływaną nadwrażliwość mięśnia sercowego. Z tego powodu u pacjentów poddawanych znieczuleniu ogólnemu stosowanie dobutaminy wymaga szczególnie starannego monitorowania elektrokardiograficznego.

Jednoczesne podawanie dużych dawek dobutaminy z inhibitorami konwertazy angiotensyny, takimi jak kaptopril, może powodować zwiększenie pojemności minutowej serca, której towarzyszy zwiększone zużycie tlenu przez mięsień sercowy. W tym kontekście zgłaszano bóle w klatce piersiowej oraz zaburzenia rytmu, co wymaga ostrożności w terapii skojarzonej.

Stosowanie w ciąży i okresie karmienia piersią

Brak jest wystarczających danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania dobutaminy u kobiet w ciąży. Badania przeprowadzone na zwierzętach laboratoryjnych, w tym szczurach i królikach, nie wykazały działania teratogennego dobutaminy. U szczurów podawanie dobutaminy w dawkach toksycznych dla matki powodowało jednak zaburzenia zagnieżdżania zapłodnionej komórki jajowej oraz opóźnienie wzrostu wewnątrzmacicznego i pourodzeniowego potomstwa. Na podstawie dostępnych danych dobutamina została zakwalifikowana przez amerykańską agencję Food and Drug Administration do kategorii B w klasyfikacji ryzyka stosowania leków w czasie ciąży.

Dobutamina może być stosowana u kobiet w ciąży tylko w przypadku, gdy korzyści dla matki wyraźnie przeważają nad potencjalnym ryzykiem dla płodu, oraz gdy niedostępne jest inne, bardziej bezpieczne leczenie. Decyzja o zastosowaniu dobutaminy powinna być podejmowana przez doświadczonego lekarza po dokładnej ocenie sytuacji klinicznej. Nie wiadomo, czy dobutamina przenika przez łożysko, co stanowi dodatkowy argument za zachowaniem szczególnej ostrożności.

W przypadku karmienia piersią nie ma wystarczających badań określających przenikanie dobutaminy do mleka matki. Według skali profesora Hale’a dobutamina została oznaczona jako substancja należąca do kategorii L2, czyli jako lek prawdopodobnie zgodny z karmieniem piersią. Mimo to, ze względów ostrożności, zaleca się przerwanie karmienia na czas podawania leku matce. Karmienie piersią nie stanowi bezwzględnego przeciwwskazania do stosowania dobutaminy w stanach bezpośredniego zagrożenia życia, gdy korzyści z leczenia znacząco przewyższają potencjalne ryzyko dla niemowlęcia.

Leczenie farmakologiczne niewydolności serca

Niewydolność serca jest zespołem klinicznym wynikającym z nieprawidłowej struktury lub funkcji serca, prowadzącym do niezdolności pompowania krwi w ilości wystarczającej do zaspokojenia potrzeb metabolicznych organizmu. Leczenie farmakologiczne niewydolności serca zależy od jej etiologii, stopnia zaawansowania oraz postaci klinicznej.

W przewlekłej niewydolności serca podstawą terapii są inhibitory konwertazy angiotensyny lub sartany, które zmniejszają obciążenie następcze serca oraz hamują niekorzystne przebudowywanie mięśnia sercowego. Leki moczopędne, takie jak furosemid, torasemid czy spironolakton, są stosowane w celu zmniejszenia nadmiernego zatrzymywania płynów i złagodzenia objawów zastoju. Beta-adrenolityki, takie jak bisoprolol, karwedilol czy metoprolol, poprawiają rokowanie poprzez zmniejszenie częstości akcji serca oraz obciążenia metabolicznego mięśnia sercowego. W wybranych przypadkach stosuje się również glikozydy nasercowe, głównie digoksynę, która zwiększa kurczliwość mięśnia sercowego oraz kontroluje częstotliwość rytmu komór u pacjentów z migotaniem przedsionków.

W ostrej niewydolności serca oraz w przypadkach dekompensacji przewlekłej niewydolności wymagających pilnej interwencji, na pierwszy plan wysuwa się stosowanie leków inotropowych dodatnich. Oprócz dobutaminy w tej grupie znajduje się dopamina, która w małych dawkach poprawia perfuzję nerkową, a w większych wywiera działanie inotropowe i wazopresyjne. Milrynon, będący inhibitorem fosfodiesterazy, stanowi alternatywę dla leków katecholaminowych u pacjentów, którzy nie odpowiadają na standardową terapię lub przyjmują beta-adrenolityki.

Lewosymendan jest stosunkowo nowym lekiem inotropowym o unikalnym mechanizmie działania, polegającym na uwrażliwianiu miofibrylli na jony wapnia. Wykazuje on również właściwości rozszerzające naczynia oraz może wywierać efekt kardioprotekcyjny. Lewosymendan znajduje zastosowanie w leczeniu ostrej dekompensacji przewlekłej niewydolności serca oraz w sytuacjach, gdy konwencjonalna terapia okazuje się niewystarczająca.

W zaawansowanych postaciach niewydolności serca, opornych na leczenie farmakologiczne, rozważane są metody terapii urządzeniowej, w tym wszczepienie kardiowertera-defibrylatora, terapia resynchronizująca serca oraz wspomaganie mechaniczne lewej komory. Przeszczepienie serca pozostaje ostateczną opcją terapeutyczną dla wyselekcjonowanych pacjentów z terminalną niewydolnością serca.

Bibliografia

1. Ruffolo RR Jr, Spradlin TA, Pollock GD, Waddell JE, Murphy PJ. Alpha and beta adrenergic effects of the stereoisomers of dobutamine. J Pharmacol Exp Ther. 1987;243(1):133-140. DOI: 10.1097/00000441-198710000-00005 PMID: 3310640.
2. Lattanzi F, Picano E, Adamo E, Varga A. Dobutamine stress echocardiography: safety in diagnosing coronary artery disease. Drug Saf. 2000;22(4):251-262. DOI: 10.2165/00002018-200022040-00001 PMID: 10789822.