Rak płuc – objawy, przyczyny, rodzaje, diagnostyka, leczenie i rokowania

Rak płuc jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym na świecie i stanowi główną przyczynę zgonów z powodu chorób nowotworowych zarówno u mężczyzn, jak i kobiet. To podstępna choroba, która w początkowej fazie często przebiega bezobjawowo, przez co wykrywana jest zwykle przypadkowo (np. podczas badań okresowych) lub już w zaawansowanym stadium. W Polsce każdego roku diagnozuje się ponad 20 000 nowych przypadków raka płuc, a umiera z jego powodu około 22 000 osób. Choroba dotyka częściej osoby powyżej 50. roku życia, a głównym czynnikiem ryzyka jest palenie tytoniu. Leczenie raka płuc może obejmować zabieg chirurgiczny, chemioterapię, radioterapię, leczenie ukierunkowane molekularnie oraz immunoterapię. Niestety, ze względu na późne rozpoznanie, rokowania są często niepomyślne – 5 lat przeżywa zaledwie 10-15% chorych. Wczesne wykrycie nowotworu znacząco zwiększa szanse na skuteczne leczenie, dlatego tak ważna jest profilaktyka i regularne badania, szczególnie w grupach zwiększonego ryzyka.

Epidemiologia raka płuc

Rak płuc stanowi ponad 95% wszystkich pierwotnych nowotworów płuca i jest najczęstszym nowotworem złośliwym na świecie. W Polsce każdego roku diagnozuje się około 19 000 nowych przypadków zachorowań, z czego około 11 600 wśród mężczyzn i 7 400 wśród kobiet.

Od początku lat 90. XX wieku obserwuje się w Polsce stopniowe zmniejszanie się zachorowalności na raka płuc wśród mężczyzn i zwiększanie się wśród kobiet. Średnia wieku zachorowania wynosi około 60 lat.

W naszym kraju rak płuc stanowi przyczynę około 29% wszystkich zgonów z powodu nowotworów złośliwych u mężczyzn i około 17% u kobiet. W obu grupach jest najczęstszą przyczyną zgonów nowotworowych – rocznie umiera z jego powodu ponad 22 000 osób.

Rodzaje raka płuc

W płucach może rozwinąć się kilkadziesiąt różnych typów nowotworów złośliwych, różniących się budową mikroskopową, przyczyną rozwoju, lokalizacją czy rokowaniem. Najprostszy podział wyróżnia trzy główne grupy:

Rak niedrobnokomórkowy (NDRP)

Stanowi około 80% przypadków raka płuc. Do tej grupy zaliczamy:

• Rak płaskonabłonkowy – najczęściej występuje u mężczyzn, silnie związany z paleniem tytoniu, zwykle lokalizuje się centralnie w dużych oskrzelach
• Rak gruczołowy – diagnozowany u około 35% chorych, częściej występuje u kobiet i osób niepalących, zazwyczaj lokalizuje się obwodowo
• Rak wielkokomórkowy – stanowi około 10% przypadków, może być zlokalizowany zarówno centralnie jak i obwodowo, charakteryzuje się szybkim wzrostem

Raki niedrobnokomórkowe rozwijają się wolniej i charakteryzują się ograniczoną wrażliwością na chemioterapię. W ich leczeniu stosuje się metody miejscowe – chirurgiczne lub radioterapię.

Rak drobnokomórkowy (DRP)

Stanowi około 15% wszystkich rozpoznań. Charakteryzuje się szczególnie szybkim wzrostem, skłonnością do wczesnego tworzenia przerzutów oraz znaczną podatnością na chemioterapię. Występuje niemal wyłącznie u osób palących. Jest bardziej agresywny niż rak niedrobnokomórkowy i trudniejszy w leczeniu.

Rzadkie nowotwory płuca

Pozostałe 5% stanowią rzadkie typy nowotworów płuc, takie jak chłoniaki (nowotwory węzłów chłonnych), mięsaki (nowotwory kości lub tkanki miękkiej) oraz międzybłoniak opłucnej (rak wyściółki płuc).

Przyczyny raka płuc

Dominującym czynnikiem sprawczym w rozwoju raka płuc są rakotwórcze substancje zawarte w dymie tytoniowym.

Palenie tytoniu

Czynne palenie tytoniu jest przyczyną około 90% zachorowań u mężczyzn i około 80% u kobiet. Istnieje ścisła zależność pomiędzy stopniem narażenia na dym tytoniowy i ryzykiem zachorowania na raka płuc. Palacze są 15-30 razy bardziej narażeni na zachorowanie niż osoby niepalące.

Zaprzestanie palenia powoduje stopniowe, trwające do kilkunastu lat, zmniejszanie się ryzyka zachorowania, które jednak nigdy nie wraca do poziomu takiego jak u osób, które w ogóle nie paliły.

Zwiększone ryzyko zachorowania dotyczy także palenia biernego, czyli narażenia wskutek przebywania przez długi czas w zadymionych pomieszczeniach. Ocenia się, że bierne palenie jest przyczyną około 1/3 zachorowań na raka płuc u osób niepalących, mieszkających z palaczami tytoniu i około 1/4 zachorowań wśród pozostałych osób niepalących.

Czynniki środowiskowe i zawodowe

W Polsce istotne znaczenie dla występowania raka płuc może mieć także:

• Duże zanieczyszczenie powietrza (smog)
• Narażenie na radon w domach
• Narażenie zawodowe na substancje takie jak azbest, arsen, kadm, chrom, nikiel, związki węglowodorowe
• Promieniowanie jonizujące

Czynniki genetyczne

Osoby, w których rodzinach występował rak płuc, są dwukrotnie bardziej narażone na zachorowanie. Przypuszcza się, że może być to związane z dziedziczeniem skłonności do wolniejszej naprawy DNA oraz zwiększonej podatności na szkodliwe działanie substancji rakotwórczych.

Mutacje genetyczne, takie jak zmiany w genach TP53, EGFR i KRAS, mogą również zwiększać ryzyko rozwoju raka płuc.

Objawy raka płuc

Objawy raka płuc w początkowym stadium są niespecyficzne lub mogą w ogóle nie występować. Wielu chorych diagnozowanych jest przypadkowo podczas badań wykonywanych z innych przyczyn.

Wczesne objawy raka płuc

• Przewlekły kaszel (najczęstszy objaw, występujący u 45-75% chorych)
• Duszność i świszczący oddech
• Nawracające infekcje płucne
• Chrypka
• Zmiana charakteru dotychczasowego kaszlu u palaczy

Objawy zaawansowanego raka płuc

Objawy pojawiające się w trakcie rozwoju nowotworu można podzielić na trzy główne grupy:

Objawy związane z miejscowym wzrostem guza:

• Kaszel z odkrztuszaniem wydzieliny
• Duszność
• Ból w klatce piersiowej
• Krwioplucie
• Nawracające zapalenia płuc
• Objawy szerzenia się raka na sąsiednie narządy klatki piersiowej, np. zespół żyły głównej górnej, osłabienie mięśni kończyny górnej, ból barku, zaburzenia rytmu serca, chrypka, problemy z przełykaniem

Objawy związane z przerzutami:

• Ból kości, rzadziej złamania patologiczne
• Ból głowy, objawy neurologiczne, zmiany zachowania i osobowości – związane z przerzutami do mózgu
• Ból w nadbrzuszu, nudności, ubytek masy ciała, żółtaczka – symptomy przerzutów do wątroby
• Powiększenie węzłów chłonnych szyjnych lub nadobojczykowych

Objawy ogólnoustrojowe:

• Postępująca utrata masy ciała
• Osłabienie, zmęczenie, jadłowstręt
• Stan podgorączkowy

Zespoły paranowotworowe

U chorych na raka płuca mogą występować także tzw. zespoły paranowotworowe, związane z czynnością wydzielniczą komórek nowotworowych:

• Objawy skórne – zapalenie skórno-mięśniowe, twardzina układowa
• Palce pałeczkowate
• Zaburzenia hormonalne, np. zespół Cushinga
• Zespoły neurologiczne – encefalopatia, neuropatie obwodowe, zespół miasteniczny Lamberta-Eatona

Diagnostyka raka płuc

Wczesne rozpoznanie raka płuc jest kluczowe dla skutecznego leczenia. Diagnostyka obejmuje szereg badań, które pozwalają na ocenę charakteru zmiany, jej zaawansowania oraz wybór odpowiedniego leczenia.

Badania obrazowe

RTG klatki piersiowej

Jest to podstawowe badanie, które wykonuje się w pierwszej kolejności. Na zdjęciu RTG rak płuca może być widoczny jako:

• Cień okrągły, guzowaty lub lite zacienienie w miąższu płucnym
• Niedodma (obszar w tkance płucnej, do którego nie dochodzi powietrze)
• Powiększenie węzłów chłonnych wnękowych lub śródpiersiowych
• Płyn w jamie opłucnowej
• Uniesienie przepony w wyniku jej porażenia

Prawidłowy obraz RTG nie wyklucza jednak obecności nowotworu, szczególnie w przypadku małych guzów.

Tomografia komputerowa (TK) klatki piersiowej

Jest podstawowym badaniem w ocenie zaawansowania choroby. Pozwala dokładnie ocenić:

• Wielkość i lokalizację guza
• Zajęcie struktur sąsiadujących
• Obecność przerzutów w węzłach chłonnych klatki piersiowej
• Obecność zmian w drugim płucu

Inne badania obrazowe

• Pozytonowa tomografia emisyjna (PET) – badanie szczególnie przydatne w ocenie zaawansowania nowotworu i poszukiwaniu przerzutów
• Rezonans magnetyczny (MR) mózgu – wykonywany przy podejrzeniu przerzutów do ośrodkowego układu nerwowego
• Ultrasonografia (USG) klatki piersiowej

Badania inwazyjne

Bronchoskopia

Badanie endoskopowe dróg oddechowych, które pozwala na ocenę zmian w oskrzelach oraz pobranie materiału do badania histopatologicznego. Podczas bronchoskopii można wykonać:

• Biopsję guza widocznego w oskrzelu
• Biopsję przezoskrzelową (TBLB)
• Przezoskrzelową biopsję igłową węzłów chłonnych (TBNA)
• Pobranie popłuczyn oskrzelowych

Biopsja przezklatkowa

Polega na nakłuciu guza przez ścianę klatki piersiowej pod kontrolą TK lub USG. Jest wykonywana w przypadku zmian obwodowych, niedostępnych w bronchoskopii.

Inne procedury diagnostyczne

• Mediastinoskopia – chirurgiczne badanie śródpiersia
• Torakoskopia – badanie endoskopowe jamy opłucnowej
• Torakotomia diagnostyczna – otwarcie klatki piersiowej

Badania laboratoryjne

W ramach diagnostyki wykonuje się również badania krwi:

• Morfologia krwi z rozmazem
• Badania biochemiczne (kreatynina, mocznik, elektrolity, enzymy wątrobowe)
• Markery nowotworowe (CEA, CA 125, CYFRA 21-1, NSE)

Warto podkreślić, że markery nowotworowe nie służą do rozpoznania choroby, lecz mogą być pomocne w ocenie skuteczności leczenia lub wykryciu wznowy.

Ocena zaawansowania choroby

Jednym z najważniejszych elementów diagnostyki jest określenie zaawansowania nowotworu według klasyfikacji TNM, która uwzględnia:

• T (Tumor) – wielkość guza pierwotnego
• N (Nodes) – zajęcie węzłów chłonnych
• M (Metastases) – obecność przerzutów odległych

Na podstawie tych parametrów określa się stopień zaawansowania klinicznego choroby od 0 do IV.

Leczenie raka płuc

Leczenie raka płuc jest kompleksowe i dostosowane do indywidualnych potrzeb pacjenta. Wybór metody terapii zależy od wielu czynników, takich jak:

• Typ histologiczny nowotworu
• Stopień zaawansowania choroby
• Stan ogólny chorego
• Choroby współistniejące
• Preferencje pacjenta

Leczenie chirurgiczne

Operacja jest metodą z wyboru w leczeniu wczesnych stadiów niedrobnokomórkowego raka płuca (stopień I i II). Niestety, tylko około 30% pacjentów kwalifikuje się do leczenia operacyjnego, ponieważ większość chorych w momencie diagnozy ma już zaawansowaną chorobę.

Rodzaje zabiegów operacyjnych:

• Lobektomia – usunięcie całego płata płuca (najczęściej wykonywana operacja)
• Pneumonektomia – usunięcie całego płuca
• Segmentektomia – usunięcie segmentu płuca
• Resekcja klinowa – usunięcie fragmentu płuca z marginesem zdrowej tkanki

Zabiegi mogą być wykonywane techniką otwartą (torakotomia) lub małoinwazyjną (wideotorakoskopia).

Radioterapia

Radioterapia wykorzystuje promieniowanie jonizujące do niszczenia komórek nowotworowych. Może być stosowana:

• Jako leczenie radykalne u pacjentów niekwalifikujących się do operacji
• Jako leczenie uzupełniające po operacji
• W skojarzeniu z chemioterapią
• Jako leczenie paliatywne, mające na celu złagodzenie objawów

Nowoczesne techniki radioterapii, takie jak radioterapia stereotaktyczna, pozwalają na precyzyjne podanie wysokiej dawki promieniowania bezpośrednio do guza przy minimalnym uszkodzeniu zdrowych tkanek.

Chemioterapia

Chemioterapia to leczenie za pomocą leków cytotoksycznych, które niszczą komórki nowotworowe lub hamują ich wzrost. W przypadku raka płuca chemioterapia może być stosowana:

• Jako leczenie podstawowe w drobnokomórkowym raku płuca
• Jako leczenie uzupełniające po operacji (adiuwantowe)
• Jako leczenie przed operacją (neoadiuwantowe)
• W skojarzeniu z radioterapią
• Jako leczenie paliatywne w zaawansowanej chorobie

Najczęściej stosowane schematy chemioterapii w raku płuca:

W raku niedrobnokomórkowym:

• Cisplatyna + winorelbina (PN)
• Cisplatyna + etopozyd (PE)
• Cisplatyna + docetaksel (CD)
• Cisplatyna + paklitaksel (PT)
• Cisplatyna + pemetreksed (PCis)
• Cisplatyna + gemcytabina (PG/GC)
• Karboplatyna + gemcytabina (GemCarbo)

W raku drobnokomórkowym:

• Cisplatyna + etopozyd (PE)
• Cyklofosfamid + doksorubicyna + winkrystyna (CAV)
• Cyklofosfamid + doksorubicyna + winkrystyna + etopozyd (CAVE)
• Cyklofosfamid + doksorubicyna + etopozyd (CAE)

Leczenie ukierunkowane molekularnie

W ostatnich latach nastąpił znaczący postęp w leczeniu raka płuca dzięki wprowadzeniu terapii ukierunkowanych molekularnie. Leki te działają na konkretne zmiany genetyczne (mutacje) występujące w komórkach nowotworowych.

Najważniejsze leki ukierunkowane molekularnie stosowane w raku płuca:

• Inhibitory kinazy tyrozynowej EGFR (erlotynib, gefitynib, afatynib, ozymertynib) – stosowane w przypadku mutacji w genie EGFR
• Inhibitory ALK (kryzotynib, alektynib, cerytynib, brygatynib) – stosowane w przypadku rearanżacji genu ALK
• Inhibitory ROS1 (kryzotynib, entrektynib) – stosowane w przypadku rearanżacji genu ROS1
• Inhibitory BRAF (dabrafenib w skojarzeniu z trametynibem) – stosowane w przypadku mutacji BRAF V600E

Leczenie ukierunkowane molekularnie jest zwykle dobrze tolerowane i skuteczne, ale wymaga wcześniejszego wykonania badań molekularnych w celu identyfikacji odpowiednich mutacji.

Immunoterapia

Immunoterapia to nowa i obiecująca metoda leczenia raka płuca, która wspomaga układ odpornościowy w rozpoznawaniu i zwalczaniu komórek nowotworowych. Główną grupę leków immunoterapeutycznych stanowią inhibitory punktów kontroli immunologicznej:

• Inhibitory PD-1 (pembrolizumab, niwolumab)
• Inhibitory PD-L1 (atezolizumab, durwalumab)

Immunoterapia może być stosowana:

• W pierwszej linii leczenia zaawansowanego NDRP z wysoką ekspresją PD-L1
• W drugiej linii leczenia po niepowodzeniu chemioterapii
• W leczeniu uzupełniającym po chemioradioterapii w przypadku nieoperacyjnego NDRP w stadium III
• W skojarzeniu z chemioterapią w pierwszej linii leczenia zaawansowanego NDRP bez mutacji EGFR i rearanżacji ALK
• W skojarzeniu z chemioterapią w leczeniu DRP

Leczenie paliatywne

Celem leczenia paliatywnego jest łagodzenie objawów choroby i poprawa jakości życia pacjenta. Obejmuje ono:

• Łagodzenie bólu
• Zmniejszanie duszności
• Leczenie kaszlu i krwioplucia
• Zapobieganie i leczenie powikłań
• Wsparcie psychologiczne

Metody leczenia paliatywnego obejmują:

• Napromienianie ognisk przerzutowych
• Napromienianie zespołu żyły głównej górnej i guza szczytu płuca
• Talkowanie jamy opłucnowej
• Brachyterapię
• Laseroterapię
• Zakładanie stentów udrażniających tchawicę i oskrzela główne

Rokowania w raku płuc

Rak płuca należy do nowotworów o bardzo złym rokowaniu. Wynika to głównie z faktu, że choroba bardzo często zostaje rozpoznana za późno, gdy jest już zaawansowana.

Czynniki wpływające na rokowanie

• Typ histologiczny nowotworu (DRP ma gorsze rokowanie niż NDRP)
• Stopień zaawansowania choroby
• Stan ogólny pacjenta
• Obecność chorób współistniejących
• Wiek pacjenta
• Utrata masy ciała
• Odpowiedź na leczenie

Wskaźniki przeżycia

Rak niedrobnokomórkowy (NDRP):

• Stopień I: 60-70% przeżyć 5-letnich
• Stopień II: 40-50% przeżyć 5-letnich
• Stopień IIIA: poniżej 15% przeżyć 5-letnich
• Stopień IIIB i IV: około 1% przeżyć 5-letnich

Rak drobnokomórkowy (DRP):

• Dla chorych nieleczonych mediana przeżycia wynosi 6-8 miesięcy
• Chorzy leczeni za pomocą radioterapii i chemioterapii: dwuletnie przeżycie wynosi 2-40%
• W przypadku postaci ograniczonej odsetek 3-letnich przeżyć wynosi około 20%
• W przypadku postaci rozsianej długotrwałe przeżycia należą do rzadkości

W Polsce 5 lat przeżywa około 10-15% chorych, u których rozpoznano niedrobnokomórkowego raka płuca. Do zabiegu operacyjnego kwalifikuje się w przybliżeniu 30% chorych, a tylko około 40% z nich przeżywa 5 lat.

Profilaktyka raka płuc

Najskuteczniejszą i najtańszą metodą zapobiegania rakowi płuc jest niepalenie papierosów i unikanie narażenia na dym tytoniowy. Najważniejsze elementy profilaktyki to:

Zaprzestanie palenia tytoniu

Osoby palące powinny bezwzględnie przestać palić, ponieważ dzięki temu mogą znacząco zmniejszyć ryzyko zachorowania na raka płuca. Wypalenie 20 papierosów dziennie zwiększa ryzyko zachorowania o około 25%, natomiast 40 sztuk o 60%.

Rezygnacja z nałogu wiąże się ze stopniowym spadkiem zachorowalności na ten nowotwór. Po około 15 latach u byłego palacza ryzyko zachorowania zmniejsza się niemal o 80%.

Unikanie biernego palenia

Narażenie na bierne palenie również zwiększa ryzyko zachorowania na raka płuca. Ważne jest, aby unikać przebywania w zadymionych pomieszczeniach i dbać o czystość powietrza w swoim otoczeniu.

Badania profilaktyczne

Od kilku lat prowadzi się badania nad wartością badań przesiewowych w kierunku wczesnego wykrywania raka płuca. Duże nadzieje pozostawia niskodawkowa tomografia komputerowa (nd-TK) klatki piersiowej, szczególnie u osób z grup ryzyka:

• Osoby w wieku 50-74 lat
• Palacze z co najmniej 20-paczkolatami w historii palenia
• Byli palacze, którzy rzucili palenie w ciągu ostatnich 15 lat

Zdrowy styl życia

• Zbilansowana dieta bogata w owoce i warzywa
• Regularna aktywność fizyczna
• Unikanie zanieczyszczonego powietrza
• Ochrona przed narażeniem zawodowym na substancje rakotwórcze

Bibliografia

1. Didkowska J, Wojciechowska U, Mańczuk M, Łobaszewski J. Lung cancer epidemiology: contemporary and future challenges worldwide. Ann Transl Med. 2016 Apr;4(8):150. DOI: 10.21037/atm.2016.03.11 PMID: 27195268. PMCID: PMC4860480.
2. Lewandowska A, Lewandowski T, Zych B, Papp K, Zrubcová D, Ejder Apay S, Nagorska M. Risk Factors for the Diagnosis of Lung Cancer in Poland: A Large-Scale, Population-Based Case-Control Study. Asian Pac J Cancer Prev. 2022 Oct 1;23(10):3299-3307. DOI: 10.31557/APJCP.2022.23.10.3299 PMID: 36308352. PMCID: PMC9924324.
3. Didkowska J, Wojciechowska U, Michalek IM, Caetano Dos Santos FL. Cancer incidence and mortality in Poland in 2019. Sci Rep. 2022 Jun 27;12(1):10875. DOI: 10.1038/s41598-022-14779-6 PMID: 35760845.
4. Didkowska J, Wojciechowska U, Koskinen HL, Tavilla A, Dyba T, Hakulinen T. Future lung cancer incidence in Poland and Finland based on forecasts on hypothetical changes in smoking habits. Acta Oncol. 2011 Jan;50(1):81-7. DOI: 10.3109/0284186X.2010.488247 PMID: 20553096.