Immunologiczna plamica małopłytkowa to schorzenie autoimmunologiczne charakteryzujące się niskim poziomem płytek krwi, które może prowadzić do poważnych krwawień. Gdy liczba płytek spada poniżej bezpiecznego poziomu, pacjenci wymagają specjalistycznego leczenia farmakologicznego. W Polsce dostępne są nowoczesne terapie, które skutecznie podnoszą liczbę płytek i chronią przed niebezpiecznymi powikłaniami krwotocznymi. Właściwy dobór leku zależy od stopnia zaawansowania choroby, odpowiedzi na wcześniejsze leczenie oraz indywidualnych potrzeb pacjenta.
Spis treści
Czym jest immunologiczna plamica małopłytkowa?
Immunologiczna plamica małopłytkowa (ITP) to choroba autoimmunizacyjna, w której przebiegu wytwarzane są przeciwciała przeciwko płytkom krwi. Dochodzi do wzmożonego niszczenia płytek krwi oraz ich zmniejszonego wytwarzania w szpiku kostnym, co skutkuje małopłytkowością, czyli zmniejszeniem liczby płytek krwi poniżej 150 000/µl. Głównymi objawami są krwawienia o różnym nasileniu (np. z nosa, dziąseł), obfite i przedłużające się krwawienie miesiączkowe u kobiet, wybroczyny skórne oraz zwiększona skłonność do powstawania podbiegnięć krwawych.
W zależności od możliwości ustalenia przyczyny choroby rozróżnia się małopłytkowość immunologiczną pierwotną i wtórną. W 80% przypadków nie udaje się znaleźć przyczyny choroby – taką sytuację określamy jako pierwotną małopłytkowość immunologiczną. Choroba ma charakter nawrotowy, dlatego konieczna jest okresowa kontrola liczby płytek krwi.
Leki stosowane w leczeniu immunologicznej plamicy małopłytkowej
Glikokortykosteroidy
Lekiem pierwszego rzutu są glikokortykoidy, najczęściej prednizon lub deksametazon. U około 80% pacjentów ilość płytek krwi ulega zwiększeniu, co pozwala na stopniowe zmniejszanie dawek sterydu. Prednizon jest dostępny w Polsce jako preparat Encorton, który zawiera prednizon jako substancję czynną. W wątrobie przekształcany jest do postaci farmakologicznie aktywnej – prednizolonu – o silnym działaniu przeciwzapalnym. Prednizolon hamuje proces autoimmunologiczny odpowiedzialny za niszczenie płytek krwi.
Deksametazon
Deksametazon to kolejny glikokortykosteroid stosowany w leczeniu ITP, dostępny pod nazwami handlowymi Dexaven i Demezon. Deksametazon jest syntetycznym glikokortykosteroidem o długotrwałym i silnym działaniu przeciwzapalnym, przeciwalergicznym i immunosupresyjnym. Przeciwzapalnie działa 6,5 razy silniej niż prednizon i 30 razy silniej niż hydrokortyzon. Deksametazon może być podawany doustnie w postaci tabletek lub dożylnie w przypadku ciężkich objawów.
Agoniści receptora trombopoetyny
Agoniści receptora trombopoetyny to nowa grupa leków stosowanych w leczeniu ITP, które, w odróżnieniu od innych leków, stymulują produkcję PLT. Obecnie dostępne są trzy leki z tej grupy: romiplostym, eltrombopag i awatrombopag. W Polsce dostępny jest Eltrombopag Polpharma, który zawiera eltrombopag jako substancję czynną. Eltrombopag wskazany jest u dzieci od 1 roku życia i dorosłych w leczeniu przewlekłej pierwotnej małopłytkowości immunologicznej (ITP), u których nie ma wystarczających efektów leczenia innymi metodami.
Eltrombopag działa jako niebiałkowy agonista receptora trombopoetyny, stymulując proliferację i różnicowanie megakariocytów w szpiku kostnym. Eltrombopag Polpharma stosowany w leczeniu małopłytkowości może wywoływać działania niepożądane, takie jak zakażenia górnych dróg oddechowych, nudności, biegunka i ból pleców.
Romiplostim i awatrombopag
Obecnie mamy zarejestrowane 3 leki z grupy TPO-RA do leczenia ITP: romiplostim, eltrombopag i od niedawna – agonista receptora trombopoetyny II generacji, czyli awatrombopag. Awatrombopag jest dostępny jako Doptelet i stanowi postęp w stosunku do eltrombopagu, ponieważ może być stosowany przy uszkodzeniu wątroby i nie wchodzi w interakcję z pokarmem.
Rytuksymab
Rytuksymab to przeciwciało monoklonalne dostępne pod nazwami handlowymi MabThera, Riximyo, Ruxience i Truxima. Rytuksymab to chimerowe ludzko-mysie przeciwciało monoklonalne, które wiąże się wybiórczo z antygenem przezbłonowym CD20 występującym na powierzchni prawidłowych oraz zmienionych nowotworowo limfocytów B. MabThera powoduje śmierć komórek zawierających antygen CD20, co skutkuje zmniejszeniem produkcji przeciwciał przeciwpłytkowych.
Rytuksymab jest przeciwciałem skierowanym przeciwko cząsteczkom (antygenom) CD20 na limfocytach B. Lek jest podawany dożylnie w kilkugodzinnym wlewie dożylnym co tydzień przez 4 tygodnie. Leczenie to jest skuteczne u ok. 2/3 chorych i daje również długotrwałe odpowiedzi.
Immunoglobuliny dożylne
IVIG
Immunoglobulina jest koncentratem przeciwciał o szerokim zakresie swoistości. Preparat otrzymuje się z puli osocza co najmniej 1000 zdrowych krwiodawców przebadanych w kierunku obecności antygenu HBs, przeciwciał anty-HIV1, anty-HIV2, anty-HCV i antygenowi kiły. Immunoglobuliny dożylne (IVIG) stosuje się szczególnie w przypadkach nagłych, gdy trzeba szybko podnieść liczbę płytek krwi.
W plamicy małopłytkowej stosuje się dawkę 400 mg/kg mc. przez 2–5 kolejnych dni. IVIG wykazują działanie immunoregulujące, którego mechanizm nie został do końca poznany, ale skutecznie hamują proces niszczenia płytek krwi przez układ odpornościowy.
Programy lekowe w Polsce
W Polsce właściwie nie ma refundacji TPO-RA w drugiej linii leczenia. W ramach programu lekowego dostępne są jedynie romiplostim i eltrombopag, które można stosować u pacjentów po niepowodzeniu splenektomii, a eltrombopag również u osób z przeciwwskazaniami do splenektomii po nieskuteczności kortykosteroidów.
| Lek | Nazwa handlowa | Program lekowy | Warunki refundacji |
|---|---|---|---|
| Eltrombopag | Eltrombopag Polpharma | B.98 (dzieci), Program dorosłych | Po niepowodzeniu innych terapii |
| Romiplostim | Nplate | Program lekowy | Po niepowodzeniu splenektomii |
| Rytuksymab | MabThera | RDTL | Ratunkowy dostęp |
Bezpieczeństwo stosowania
Wszystkie leki stosowane w ITP wymagają regularnego monitorowania. Leczenie eltrombopagiem wymaga ścisłego monitorowania pacjentów ze względu na ryzyko dekompensacji czynności wątroby i zdarzeń zakrzepowo-zatorowych. Glikokortykosteroidy mogą powodować typowe działania niepożądane związane z długotrwałym stosowaniem steroidów, dlatego po uzyskaniu stabilizacji liczby płytek zaleca się stopniowe zmniejszanie dawek.
- Kontrola morfologii krwi – co tydzień na początku leczenia
- Badania wątrobowe – szczególnie przy stosowaniu eltrombopagu
- Monitorowanie objawów zakrzepowych – przy wszystkich agonistach TPO
Najczęściej zadawane pytania (FAQ)
Czy immunologiczna plamica małopłytkowa jest wyleczalna?
ITP jest chorobą przewlekłą o charakterze nawrotowym. U części pacjentów przeminie ona samoistnie, u części będzie trwała kilka – kilkanaście miesięcy i także wygaśnie. Nowoczesne leki pozwalają na skuteczną kontrolę objawów i zapobieganie krwawieniom.
Kiedy konieczne jest rozpoczęcie leczenia?
Małopłytkowość immunologiczna nie zawsze wymaga leczenia. Jeśli pacjent nie ma żadnych objawów, zwykle leczenie wdraża się przy spadku liczby płytek poniżej 30 000/µl. Decyzję o leczeniu podejmuje się indywidualnie, uwzględniając objawy skazy krwotocznej i ryzyko krwawienia.
Jakie są najnowsze metody leczenia ITP?
W ostatnich latach pojawiły się nowe terapie, które są nadzieją dla takich pacjentów – mowa o agonistach receptora trombopoetyny. Najnowszym lekiem jest awatrombopag, który charakteryzuje się lepszym profilem bezpieczeństwa niż starsze agonisty TPO.
Czy leki na ITP można stosować u dzieci?
Tak, większość leków ma dopuszczenie do stosowania u dzieci. W kwietniu 2018 roku w Polsce wprowadzono program lekowy Ministerstwa Zdrowia „Leczenie pediatrycznych chorych z przewlekłą małopłytkowością immunologiczną” (B.98). Eltrombopag może być stosowany u dzieci od 1 roku życia.
Jakie są działania niepożądane leków na ITP?
Działania niepożądane różnią się w zależności od grupy leków. Glikokortykosteroidy mogą powodować przyrost masy ciała, osteoporozę i zaburzenia metaboliczne. Agoniści TPO wiążą się z ryzykiem zakrzepicy, a rytuksymab może powodować reakcje związane z wlewem i zwiększone ryzyko infekcji.
Bibliografia
- Eltrombopag Polpharma charakterystyka produktu leczniczego
- MabThera charakterystyka produktu leczniczego
- Dexaven charakterystyka produktu leczniczego
- Encorton charakterystyka produktu leczniczego
- Immunoglobuliny dożylne charakterystyka produktu leczniczego
- Neunert C, Terrell DR, Arnold DM, Buchanan G, Cines DB, Cooper N, Cuker A, Despotovic JM, George JN, Grace RF, Kühne T, Kuter DJ, Lim W, McCrae KR, Pruitt B, Shimanek H, Vesely SK. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019;3(23):3829-3866. DOI: 10.1182/bloodadvances.2019000966 PMID: 31794604
- Wong RSM, Saleh MN, Khelif A, Salama A, Portella MSO, Burgess P, Bussel JB. Safety and efficacy of long-term treatment of chronic/persistent ITP with eltrombopag: final results of the EXTEND study. Blood. 2017;130(23):2527-2536. DOI: 10.1182/blood-2017-04-748707 PMID: 29042367
Niniejszy artykuł nie jest poradą medyczną i ma charakter wyłącznie informacyjny.
