Choroba Gravesa-Basedowa – objawy, rozpoznanie, leczenie

Choroba Gravesa-Basedowa jest jedną z najczęstszych chorób autoimmunologicznych tarczycy, prowadzącą do jej nadczynności. Dotyka znacznie częściej kobiety niż mężczyzn (nawet 10-krotnie), co może wskazywać na wpływ estrogenów na jej rozwój. Choroba charakteryzuje się występowaniem przeciwciał przeciwko receptorowi TSH, które stymulują tarczycę do nadmiernego wydzielania hormonów. Mimo intensywnych badań, dokładna przyczyna jej powstawania pozostaje nieznana, choć wiadomo, że istotną rolę odgrywają zarówno predyspozycje genetyczne, jak i czynniki środowiskowe. Nieleczona choroba Gravesa-Basedowa może prowadzić do poważnych powikłań, jednak dzięki dostępnym metodom terapeutycznym możliwe jest skuteczne kontrolowanie objawów i zapobieganie trwałym uszkodzeniom narządów.

Etiopatogeneza choroby Gravesa-Basedowa

Choroba Gravesa-Basedowa ma podłoże autoimmunologiczne. W jej przebiegu organizm wytwarza przeciwciała (TRAb) skierowane przeciwko receptorowi dla tyreotropiny (TSHR) znajdującemu się na powierzchni komórek tarczycy. Te przeciwciała, łącząc się z receptorem, naśladują działanie TSH i powodują nadmierną produkcję hormonów tarczycowych – tyroksyny (T4) i trójjodotyroniny (T3), a także stymulują wzrost gruczołu i rozwój jego unaczynienia.

Na rozwój choroby wpływają liczne czynniki, w tym:

• Predyspozycje genetyczne – rodzinne występowanie choroby obserwuje się u ponad połowy pacjentów
• Płeć żeńska – kobiety chorują 10 razy częściej niż mężczyźni
• Palenie tytoniu – zwiększa około 2-krotnie ryzyko nadczynności tarczycy i około 7-8 krotnie ryzyko orbitopatii
• Silny stres – choć jego wpływ nie został jednoznacznie udokumentowany, wielu pacjentów wskazuje na stresujące wydarzenia jako czynnik poprzedzający wystąpienie choroby
• Ciąża i okres poporodowy – zmiany hormonalne mogą sprzyjać ujawnieniu się choroby
• Zwiększone spożycie jodu w diecie

Objawy choroby Gravesa-Basedowa

Objawy choroby Gravesa-Basedowa są wynikiem zarówno nadczynności tarczycy, jak i procesów autoimmunologicznych toczących się w tkankach pozatarczycowych.

Objawy ogólne nadczynności tarczycy:

• Utrata masy ciała (często pomimo dobrego apetytu)
• Niepokój, drażliwość, pobudzenie psychoruchowe
• Trudności w koncentracji i bezsenność
• Wzmożona potliwość i nietolerancja ciepła
• Przyspieszona czynność serca (tachykardia), kołatanie serca
• Nadciśnienie tętnicze (zwłaszcza skurczowe)
• Osłabienie mięśniowe, szybka męczliwość
• Cienkie, łamliwe włosy i paznokcie
• Rozluźnienie stolca lub biegunki
• Zaburzenia miesiączkowania u kobiet
• Zmniejszenie libido, zaburzenia potencji u mężczyzn

Charakterystyczne objawy choroby Gravesa-Basedowa:

1. Orbitopatia tarczycowa (wytrzeszcz oczu) – występuje u 20-30% pacjentów i charakteryzuje się:
   • Bólem, pieczeniem i łzawieniem oczu
   • Uczuciem piasku pod powiekami
   • Światłowstrętem
   • Obrzękiem powiek i zaczerwienieniem spojówek
   • Ograniczeniem ruchomości gałek ocznych
   • W ciężkich przypadkach – podwójnym widzeniem i pogorszeniem ostrości wzroku
2. Obrzęk przedgoleniowy (dermopatia tarczycowa) – charakterystyczny, choć rzadki objaw (1-3% przypadków), objawiający się obrzękiem skóry goleni bez zajęcia stóp
3. Wole tarczycowe – powiększenie gruczołu tarczowego, które może powodować uczucie ucisku w szyi i trudności w połykaniu
4. Akropachia tarczycowa – bardzo rzadki objaw polegający na pogrubieniu i zaokrągleniu końcowych paliczków dłoni

Diagnostyka choroby Gravesa-Basedowa

Rozpoznanie choroby Gravesa-Basedowa opiera się na wywiadzie, badaniu fizykalnym oraz badaniach dodatkowych:

Badania laboratoryjne:

• Hormony tarczycy:
  • Obniżone stężenie TSH
  • Podwyższone stężenie wolnych hormonów tarczycowych (fT3 i fT4)
• Przeciwciała:
  • Przeciwciała przeciwko receptorowi TSH (TRAb) – kluczowe dla rozpoznania, obecne u ponad 95% pacjentów
  • Przeciwciała przeciwko peroksydazie tarczycowej (anty-TPO) – obecne u około 70% chorych
  • Przeciwciała przeciwko tyreoglobulinie (anty-TG)

Badania obrazowe:

• USG tarczycy – uwidacznia powiększoną tarczycę o obniżonej echogeniczności miąższu i wzmożonym przepływie krwi
• Scyntygrafia tarczycy – pokazuje równomiernie zwiększony wychwyt izotopu w całej tarczycy
• Tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny oczodołów – w przypadku orbitopatii, pozwala ocenić stopień zajęcia tkanek oczodołu

Leczenie choroby Gravesa-Basedowa

Leczenie choroby Gravesa-Basedowa ma na celu uzyskanie eutyreozy (prawidłowego stężenia hormonów tarczycy) oraz zapobieganie powikłaniom. Dostępne są trzy główne metody:

1. Leczenie farmakologiczne:

• Leki przeciwtarczycowe (tyreostatyki):
  • Tiamazol (metimazol) – lek pierwszego wyboru
  • Propylotiouracyl – stosowany głównie w pierwszym trymestrze ciąży

  Leki te hamują syntezę hormonów tarczycy oraz mogą mieć działanie immunosupresyjne. Optymalny czas leczenia wynosi 12-18 miesięcy.

• Beta-blokery (propranolol, metoprolol):
  • Łagodzą objawy nadczynności, takie jak tachykardia, drżenie rąk, niepokój
  • Stosowane jako leczenie uzupełniające, zwłaszcza na początku terapii

2. Leczenie jodem promieniotwórczym (I-131):

Polega na podaniu doustnym radiojodu, który niszczy komórki tarczycy. Jest skuteczne u około 75% pacjentów po jednokrotnym podaniu. Wskazaniami do tej metody są:

• Nieskuteczność lub nietolerancja leków przeciwtarczycowych
• Nawroty po zakończeniu leczenia farmakologicznego
• Przeciwwskazania do operacji

Często prowadzi do niedoczynności tarczycy, wymagającej stałej suplementacji hormonów.

3. Leczenie operacyjne:

Całkowite lub prawie całkowite wycięcie tarczycy (tyreoidektomia). Wskazania:

• Duże wole uciskające struktury szyi
• Ciężka orbitopatia
• Przeciwwskazania do innych metod leczenia
• Współistnienie zmian podejrzanych onkologicznie

Po operacji konieczne jest dożywotnie stosowanie substytucji hormonalnej (lewotyroksyna).

Leczenie orbitopatii tarczycowej:

• Zaprzestanie palenia tytoniu
• Miejscowe środki nawilżające i ochronne dla oczu
• Glikokortykosteroidy (metyloprednizolon) – w przypadkach umiarkowanej i ciężkiej orbitopatii
• Napromienianie oczodołów – jako metoda uzupełniająca
• Leczenie operacyjne – w przypadkach trwałych zmian po ustąpieniu aktywnej fazy zapalenia

Dieta w chorobie Gravesa-Basedowa

Odpowiednia dieta może wspomagać leczenie choroby Gravesa-Basedowa. Zalecenia żywieniowe obejmują:

• Zwiększenie kaloryczności diety u osób z utratą masy ciała (o około 20-25%)
• Zwiększenie liczby posiłków do 6-7 dziennie
• Włączenie produktów bogatych w wapń (nabiał, sardynki, brokuły, warzywa zielonolistne) dla zapobiegania osteoporozie
• Dostarczanie odpowiedniej ilości białka (chude mięso, ryby, nasiona roślin strączkowych, jaja)
• Włączenie produktów zawierających antyoksydanty (witaminy A, C, E)
• Ograniczenie nadmiernych ilości jodu w diecie (algi morskie, suplementy z jodem)
• W przypadku biegunek – tymczasowe ograniczenie surowych warzyw i owoców

Przebieg choroby i rokowanie

Choroba Gravesa-Basedowa przebiega z okresami zaostrzeń i remisji. W przypadku skutecznego leczenia farmakologicznego trwała remisja występuje u około 30-50% pacjentów. U pozostałych dochodzi do nawrotu choroby po zakończeniu leczenia, co wymaga ponownej terapii – często radykalnej (radiojodem lub operacją).

Nieleczona choroba może prowadzić do poważnych powikłań:

• Przełomu tarczycowego – stan zagrożenia życia z wysoką gorączką, zaburzeniami świadomości i niewydolnością wielonarządową
• Uszkodzenia narządu wzroku w przebiegu ciężkiej orbitopatii
• Zaburzeń rytmu serca (migotanie przedsionków) i niewydolności serca
• Osteoporozy i złamań patologicznych